Quy trình nội soi niệu quản gắp sỏi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Nội soi niệu quản gắp sỏi là phương pháp can thiệp ít xâm lấn theo đường dẫn nước tiểu tự nhiên của cơ thể. Bằng việc nội soi niệu quản ngược dòng gắp sỏi niệu quản bằng các dụng cụ như pince gắp sỏi, rọ gắp sỏi, phương pháp này đạt tỷ lệ lấy sạch sỏi cao, thời gian nằm viện chỉ khoảng 24 giờ và nhanh hồi phục.

- Nhờ những ưu điểm nêu trên, các phương pháp nội soi gắp sỏi đang ngày một phổ biến, thay thế phần lớn phương pháp mổ mở truyền thống.

2. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp sỏi niệu quản kích thước nhỏ dưới 1 cm, thường ưu tiên vị trí 1/3 giữa và dưới có thể sử dụng ống nội soi niệu quản bán cứng.

- Các trường hợp sỏi niệu quản 1/3 trên hoặc sỏi bể thận thường chỉ định với nội soi ống mềm do khả năng tiếp cận tốt hơn.

- Các trường hợp sỏi nhỏ nhưng đã áp dụng các biện pháp điều trị nội khoa khoảng 1 tháng nhưng không cải thiện, tình trạng người bệnh không có chuyển biến tích cực.

- Sỏi niệu quản tái phát sau mổ lấy sỏi có biến chứng hẹp niệu quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định.

- Người bệnh bị hẹp niệu quản do mổ cũ hoặc sau can thiệp xạ trị.

4. THẬN TRỌNG

- Các rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Chỉ khâu da 3.0.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy tán sỏi bằng xung hơi

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ Gắp sỏi.

- Ống thông JJ 6 - 7Fr.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 45-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt máy soi vào bàng quang, quan sát lỗ niệu quản hai bên, đánh giá niêm mạc bàng quang.

6.2. Bước 2:

- Đưa dây dẫn đường lên niệu quản bên can thiệp, có thể sử dụng C-arm để xác định vị trí dây dẫn đường.

- Đưa máy soi niệu quản theo dây dẫn đường lên niệu quản bên can thiệp.

- Đánh giá vị trí, tính chất sỏi niệu quản, đoạn niệu quản dưới sỏi.

6.3. Bước 3:

- Dùng pince hoặc gắp sỏi (rọ) lấy bỏ mảnh sỏi.

- Nếu sỏi ở cao bể thận và đài thận thì sau khi soi kiểm tra đặt hệ thống giá đỡ niệu quản (sheath) vào lòng niệu quản theo dây dẫn đường. Có thể kiểm tra vị trí bằng C-arm.

- Đưa máy nội soi mềm vào niệu quản thông qua Sheath.

- Tiếp cận sỏi, sử dụng các góc gập của ống soi để vào vị trí sỏi.

- Dùng pince hoặc gắp sỏi (rọ) lấy bỏ mảnh vụn sỏi.

6.4. Bước 4:

- Đặt sonde JJ niệu quản.

- Rút máy soi niệu quản.

- Đặt sonde tiểu.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Rút sonde tiểu sau 24-48h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tuỳ tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý.

- Rò nước tiểu do thương tổn niệu quản: đặt lại sonde tiểu, chụp lại kiểm tra vị trí sonde JJ.

Xét phẫu thuật lại nếu điều trị bảo tồn không kết quả.

- Hẹp niệu quản là tổn thương thứ phát do sỏi, thao tác của phẫu thuật viên, hoặc do mảnh sỏi sót lại sau điều trị.

- Lộn niêm mạc thường xảy ra khi viên sỏi nằm ở ⅓ trên niệu quản và phẫu thuật viên dùng rọ để lấy sỏi ra bên ngoài. Do đó, các bác sĩ phẫu thuật thường tán nhỏ sỏi trước khi lấy ra để rọ kéo làm lộn niệu quản do kích thước sỏi quá lớn.

- Đứt niệu quản là một tai biến rất nghiêm trọng, thường xảy ra khi sỏi được lấy ra ngoài, nhất là những mảnh sỏi to, đi qua đoạn niệu quản dài, hoặc một số đoạn niệu quản hẹp, có cấu trúc yếu nhất. Ngoài ra, ở một số người có bất thường về giải phẫu đường tiết niệu cũng rất dễ bị đứt niệu quản khi được thực hiện tán sỏi nội soi. Khi gặp trường hợp này, bác sĩ cần phải mở tái tạo niệu quản, đặt stent trong vài tháng. Tuy nhiên, dù đã được xử lý, người bệnh vẫn có thể đối mặt với nguy cơ hẹp niệu quản về sau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gaizauskas A, Markevicius M, Gaizauskas S, Zelvys A. Possible Complications of Ureteroscopy in Modern Endourological Era: Two-Point or “Scabbard” Avulsion. Case Rep Urol. 2014;2014:308093. doi:10.1155/2014/308093

2. De Coninck V, Keller EX, Somani B, et al. Complications of ureteroscopy: a complete overview. World J Urol. 2020;38(9):2147-2166. doi:10.1007/s00345-019-03012-1.

3. Hughes T, Ho HC, Pietropaolo A, Somani BK. Guideline of guidelines for kidney and bladder stones. Turk J Urol. 2020;46(Suppl 1):S104-S112.

4. Wason SE, Monfared S, Ionson A, Klett DE, Leslie SW. Ureteroscopy. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2023. Accessed January 15, 2024