Quy trình nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi thận bằng laser

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 45-50% trong số người bệnh tiết niệu ở Việt Nam thường gặp ở độ tuổi từ 30-60 tuổi và ở cả hai giới. Trong số những người bệnh có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu chiếm 70-75%. Sỏi thận cũng rất đa dạng về hình thái, kích thước, vị trí, số lượng và thành phần hóa học của sỏi.

- Sỏi đài thận là loại sỏi thường gặp trong các sỏi thận, đa số tồn tại lâu dài không có triệu chứng. Tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ sỏi đài thận có triệu chứng và trong số đó có các trường hợp cần can thiệp ngoại khoa do biến chứng như đau thắt lưng, nhiễm khuẩn, ứ mủ, đái máu gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

- Sỏi thận có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật, mổ mở là một trong các phương pháp điều trị tiêu chuẩn, ngày nay, các phương tiện nội soi phát triển, sỏi thận hiện tại được can thiệp bằng các phương pháp nội soi, hạn chế tổn thương thận như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận ống mềm.

- Tán sỏi thận ống mềm là phương pháp qua nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi mềm lên niệu quản tán sỏi thận thành các mảnh nhỏ có thể ra được theo đường tự nhiên bằng năng lượng laser.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi thận kích thước dưới 20 cm.

- Sỏi thận kèm theo sỏi niệu quản.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị chưa ổn định.

- Người bệnh đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.

- Người bệnh có dị tật tiết niệu không đặt được máy.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Máy soi niệu quản ống cứng và ống mềm

- Hệ thống nguồn sang, camera, màn hình.

- Máy và sợi phát laser.

- Dây dẫn đường.

- Ống thông niệu quản, ống thông JJ.

- Rọ, pince gắp sỏi.

- Dung dịch rửa khi tán sỏi nước muối sinh lý.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 90 - 120 phút.

5.7 Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hoặc mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa, đầu cao chân thấp.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Đặt máy soi vào quan sát toàn bộ bàng quang, tuyến tiền liệt và niệu đạo. Đánh giá lỗ niệu quản 2 bên.

- Luồn dây dẫn đường vào niệu quản

- Đưa máy soi vào nong và soi lên niệu quản theo dây dẫn đường đến vị trí sỏi.

- Soi lên đánh giá niệu quản, độ dài cũng như khẩu kính của niệu quản để chọn size Sheat đặt vào niệu quản.

- Rút máy, giữ lại dây dẫn đường.

- Đặt Sheat theo dây dẫn đường lên vào niệu quản đến bể thận tiếp cận sỏi.

- Nếu Sheat vào khó khăn thì cần đánh giá lại bằng cách đưa ống soi mềm lên đánh giá, có thể đặt loại Sheat nhỏ hơn hoặc đưa trực tiếp ống lên mà không cần đưa guide lên thêm.

6.2. Bước 2:

- Cần đánh giá tính chất và vị trí viên sỏi. Luồn sợi laser vào kênh làm việc của ống soi và tán sỏi. Cần tán viên sỏi thành các mảnh nhỏ dưới 3mm.

- Nếu sỏi to trên 3mm, dùng rọ hoặc pince giữ sỏi, tán vụn và kéo ra ngoài.

- Bơm đuổi vụn sỏi tối đa ra ngoài qua kênh máy ra ngoài.

- Soi kiểm tra lại toàn bộ đài bể thận trước khi rút ống soi, nếu có sỏi thận thì tán sỏi thận.

6.3. Bước 3:

- Đặt lại dây dẫn đường lên bể thận, rút máy và Sheat, đặt JJ niệu quản.

- Đặt sonde niệu đạo, kết thúc.

Lưu ý có những vị trí sỏi sâu trong các đài đặc biệt là đài dưới khó tiếp cận, không nên có do nguy cơ rách cổ đài chảy máu hạn chế trường phẫu thuật. Có thể thay đổi tư thể thận giúp sỏi di chuyển đến vị trí dễ tiếp cận hơn.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O₂ và CO₂ máu đánh giá bằng SpO₂ và PetCO₂.

- Số lượng, màu sắc nước tiểu, dẫn lưu thận.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp.

Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp cắt lớp có thuốc.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Nguyên tắc xử trí: Kháng sinh phổ rộng, bù dịch, điện giải. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

4. Nguyễn Ngọc Sơn (2022). Đánh giá kết quả tán sỏi thận bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.