Quy trình nội soi vá rò bàng quang - âm đạo

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rò bàng quang âm đạo là hiện tượng thông thương giữa bàng quang và âm đạo. Nước tiểu chảy từ bàng quang ra âm đạo liên tục gây bất tiện trong sinh hoạt, lâu ngày gây viêm bộ phận sinh dục.

- Rò bàng quang âm đạo hay gặp nhất là biến chứng của phẫu thuật sản phụ khoa: mổ đẻ, mổ cắt tử cung; đôi khi do xạ trị vùng tiểu khung gây nên.

- Thời gian mổ sau 3 tháng từ khi có biến chứng để tổ chức xung quanh lỗ rò hết viêm cấp để tạo điều kiện liền vết mổ. Trong trường hợp rò bàng quang âm đạo do xạ trị, thời gian mổ sau 6 tháng đến 1 năm từ đợt xạ trị cuối cùng.

- Mục tiêu phẫu thuật là đóng lại lỗ rò bàng quang âm đạo.

2. CHỈ ĐỊNH

Rò bàng quang âm đạo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng rối loạn đông máu nặng, bệnh tim phổi nặng.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Bộ dàn máy nội soi, bơm hơi.

- Dụng cụ nội soi ổ bụng.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản số 6 Fr hoặc 7Fr.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT:

Phương pháp vô cảm: Vô cảm toàn thân qua mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Tư thế người bệnh nằm tư thế đầu thấp chân cao của tư thế Trendelenburg, đặt thông niệu đạo trước phẫu thuật.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt 3 trocar vào ổ bụng theo hình vòng cung hướng xuống hạ vị. Bơm hơi 12 cm H2O.

6.2. Bước 2: Bộc lộ tổn thương,

- Bộc lộ rời thành âm đạo và thành sau bàng quang quanh lỗ rò.

- Cắt lọc xunh quanh lỗ rò tại thành bàng quang và thành âm đạo đến tổ chức lành.

6.3. Bước 3: Khâu đóng lỗ rò tại bàng quang.

- Khâu 1 lớp hoặc 2 lớp tùy tổn thương tại chỗ.

- Trong trường hợp lỗ rò cạnh lỗ niệu quản thì đạt ống JJ vào niệu quản hai bên.

6.4. Bước 4: Đóng lỗ rò âm đạo.

- Khâu 1 lớp.

- Đặt mạc nối lớn vào gữa hai đường khâu.

6.5. Bước 5:

- Bơm 200 - 300 ml nước muối sinh lý pha dung dịch sát khuẩn qua ống thông niệu đạo xem chỗ khâu đã kín.

- Đặt dẫn lưu, xả hơi, đóng thành bụng.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Theo dõi sonde dạ dày, tình trạng tái lập lưu thông ruột.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 3-4 ngày sau mổ, rút ống JJ sau 1 tháng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm trùng: thay băng, đặt gạc tẩm dung dịch sát khuẩn vàoâm đạo.

- Đái khó, bí đái: đặt lại ống thông niệu đạo, lưu ống thông 3 ngày.

- Rò lại do vết thương nhiễm trùng, không liền vị trí đóng rò: cần phải dẫn lưu lại bàng quang và làm hậu môn nhân tạo. Xem xét mổ lại sau 3 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. VON THEOBALD P et al (1998). Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1216-1218.

2. ROMICS I (2002). The diagnosis and management of vesicovaginal fistulae, BJU International, 2002, 89, 764-766.

3. OU CHAU- SU et al (2004). Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J.Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004; 17-21. 3. PERCY JAL CHIBBER (2005).

4. Laparoscopic O'Conor's repair for vesicovaginal and vesico-uterine fistulae. BJU International, 96, 183 - 186.

5. SOTELORENE (2005). Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J Urol. 2005;173(5):1615-1618 5.

6. WONG C (2006). Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair, J Endourol. 2006; Apr; 20(4):. 240-3.. 5