Quy trình phẫu thuật cắt bán phần thận với niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư thận là bệnh ung thư bắt nguồn từ thận. Ở người lớn, loại ung thư thận phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào thận. Các loại ung thư thận khác ít gặp hơn có thể xảy ra. Ung thư tế bào chuyển tiếp có ảnh hưởng đến niệu quản, cũng có thể bắt đầu trong thận. Trẻ em có nhiều khả năng phát triển loại ung thư thận được gọi là Wilms ung thư. Tỷ lệ mắc ung thư thận có vẻ ngày càng tăng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) đang được sử dụng thường xuyên hơn, có thể dẫn đến việc phát hiện ung thư thận nhiều hơn nữa.

- Phẫu thuật cắt bán phần thận là phẫu thuật mổ mở cắt phần thận chứa u, bảo tồn phần thận và niệu quản lành giúp bảo tồn phần chức năng thận, trong những trường hợp u thận ở giai đoạn sớm.

2. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt thận bán phần trong khối u thận kích thước không quá lớn (thường u T1, kích thước ≤ 7cm), giai đoạn u sớm khu trú trong thận chưa có di căn hạch và di căn xa, chỉ định cân nhắc trong các trường hợp:

- Khối u cả hai thận.

- Thận bên đối diện là thận bệnh lý.

- U thận trên thận duy nhất.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân nặng không chịu đựng được cuộc mổ.

- Rối loạn đông máu.

- Suy thận cấp.

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70^o

- Nước muối sinh lý: NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Guide wire, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh: tư thế nằm nghiêng 900 bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê gối độn dưới thắt lưng bên đối diện.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Mở đường sườn thắt lưng, có cắt xương sườn XII.

- Vào khoang sau phúc mạc, giải phóng thận niệu quản. Mở cân Gerota, vào bộc lộ thận niệu quản theo bờ cơ thắt lưng. Bộc lộ riêng niệu quản, đến bể thận.

- Gỡ thận đến sát cuống thận, để chuẩn bị clamp cuống thận.

6.2. Bước 2:

- Phẫu tích cuống thận, bộc lộ rõ động mạch-tĩnh mạch thân. Nếu lựa chọn kĩ thuật clamp nhánh chọn lọc thì bộc lộ sâu ĐM và các nhánh phụ.

+ Phẫu tích tổ chức mỡ quanh thận bộc lộ khối u thận, đánh giá ranh giới, tính chất của khối u.

+ Đánh giá tình trạng xâm lấn tại chỗ, xâm lấn tuyến thượng thận, hạch rốn thận và hạch sau phúc mạc.

- Clamp động mạch (ghi giờ bắt đầu clamp), có thể clamp động mạch chính hoặc clamp động mạch chọn lọc.

6.3. Bước 3:

- Tiến hành cắt u thận, đánh giá sự xâm lấn của u có vào đường bài xuất hay không, sinh thiết u và diện cắt u.

- Khâu lại diện cắt u thận, có thể khâu lại đường bài xuất trước nếu có rách vào đường bài xuất, hoặc khâu các mũi khâu vắt toàn thể.

- Thả clamp (chú ý thời gian clamp động mạch không quá 60 phút, tốt nhất là dưới 30 phút) kiểm tra kĩ diện khâu thận.

6.4. Bước 4:

- Cầm máu kỹ.

- Lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh..

- Dẫn lưu ổ mổ.

- Đóng bụng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu. Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả có thể đặt JJ niệu quản và theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Nguyễn Huy Hoàng (2013). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

4. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).