Quy trình phẫu thuật cắt bàng quang, đưa niệu quản ra ngoài da

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư bàng quang là một trong những loại bệnh do ung thư ác tính có tỉ lệ tái phát cao nhất. Tại Hoa Kỳ, ung thư bàng quang là bướu ác tính đứng thứ 5 sau các ung thư của phổi, đại tràng, tuyến tiền liệt và ung thư vú. Tỉ lệ ung thư bàng quang đứng thứ 4 các bệnh ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 8 ở nữ giới. Hơn 90% ung thư bàng quang là bướu tế bào chuyển tiếp.

- Tại Việt Nam, tỉ lệ ung thư bàng quang ở nam giới cao chỉ đứng sau ung thư phổi và là bệnh lý ác tính hàng đầu của hệ tiết niệu. 70-80% các trường hợp mới mắc ung thư bàng quang là u còn khu trú ở niêm mạc (pTa) hoặc thể nông, lamina propria (pT1), được điều trị bằng cắt đốt bướu qua nội soi. Các trường hợp, u xâm lấn đến lớp cơ bàng quang, cần điều trị cắt bàng quang tận gốc.

Mục tiêu của phẫu thuật:

- Cắt bàng quang toàn bộ giới nam: Cắt bàng quang - Tuyến tiền liệt.

- Cắt bàng quang toàn bộ giới nữ: Cắt bàng quang - Tử cung toàn bộ.

- Nạo vét hạch chậu.

- Dẫn lưu nước tiểu trực tiếp ra ngoài ổ bụng qua niệu quản ở hai bên hố chậu.

2. CHỈ ĐỊNH

Ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ, từ pT3b - T4NxMx

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất

- Kháng sinh dự phòng trước mổ.

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde tiểu và túi nước tiểu, miếng dán optiskin vô khuẩn.

- Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

+ Dao thường lưỡi 21.

+ Gạc con.

+ Gạc to.

+ Bộ đồ mổ mở tiêu chuẩn.

+ Dao điện.

+ Bipolar.

+ Sợi chỉ đóng cân cơ, sợi chỉ khâu da.

+ Chỉ khâu cầm máu.

+ Sonde dẫn lưu.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 120- 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn kéo dài ngang rốn.

- Bộc lộ khoang trước bàng quang hoặc mở vào phúc mạc nếu chọn đường mổ đi qua ổ bụng.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà giãn to, bộc lộ niệu quản dài tối đa.

- Cắt niệu quản đầu dưới, khâu hoặc buộc đầu niệu quản để lại.

- Bộc lộ hai thành bên bàng quang, đánh giá tình trạng hạch tiểu khung, tình trạng xâm lấn của u bàng quang.

6.3. Bước 3:

- Có thể mở bàng quang đánh giá tình trạng bàng quang.

- Cặp cắt các nhánh mạch ở hai thành bên bàng quang (có thể buộc ĐM chậu trong trước). Khâu buộc các nhánh mạch lớn hoặc dùng các phương tiện cầm máu khác như dao hàn mạch, dao siêu âm, Hem-o-lock, clip.

- Phẫu tích mặt sau bàng quang tới tổ chức liên kết giữa trực tràng và cổ bàng quang -tiền liệt tuyến.

- Khâu buộc đám rối tĩnh mạch sau xương mu.

- Cắt vùng cổ bàng quang tiền liệt tuyến từ trước ra sau đi qua niệu đạo.

- Phẫu tích bộc lộ niệu đạo, cố gắng phẫu tích tối đa để thuận lợi cho khâu nối.

- Cắt bàng quang đưa ra ngoài làm giải phẫu bệnh.

6.4. Bước 4: Nạo vét hạch hai bên: tùy đánh giá bilan trước và trong mổ mà quyết định nạo vét hạch tiêu chuẩn, nạo vét hạch mở rộng. Có thể làm sinh thiết tức thì đánh giá.

6.5. Bước 5:

- Rạch da thành bụng 2 bên ngang rốn, đưa niệu quản 2 bên ra thành bụng 2 bên.

- Đặt sonde niệu quản bằng sonde hút số 8Fr- 10Fr và cố định ngoài thành bụng.

6.6. Bước 6:

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng bụng theo giải phẫu: Khâu cân cơ bằng chỉ tự tiêu 1/0, khâu da bằng chỉ không tiêu 3/0.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Theo dõi số lượng, tính chất nước tiểu, có thể bơm rửa bàng quang hàng ngày tránh dịch nhầy ruột gây tắc sonde.

- Theo dõi sonde dạ dày, sự phục hồi nhu động ruột.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 2-4 ngày sau mổ tùy theo tình trạng dịch dẫn lưu và toàn trạng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tùy tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý.

- Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu ổ bụng, bơm rửa sonde tiểu, dẫn lưu bàng quang tránh tắc bởi dịch nhầy ruột. Mổ lại đóng rò nếu cần.

- Bơm rửa bàng quang tạo hình trong 2 tuần đầu để tránh tắc dịch ruột, ngày bơm 2 lần, mỗi lần bơm không quá nhiều tránh trường hợp rò, bục miệng nối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Văn Thuyên (2017). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần điều trị UTBQ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010 - 2017. Luận văn Bác sĩ Chuyên khoa cấp II. Đại học Y Hà Nội.

2. Phạm Văn Yên (2017). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học của UTBQ giai đoạn muộn và kết quả sớm của phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Luận văn bác sĩ Chuyên khoa cấp 2. Đại học Y Hà Nội.

3. Nguyễn Vũ Minh Thiện (2020). Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang đưa niệu quản ra da điều trị UTBQ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y Hà Nội.