Quy trình Phẫu thuật cắt thận sau ghép lần 2 trở lên

1. ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ sống còn của thận ghép sau 1 năm và sau 5 năm là 85% và 70%. Sau năm đầu tiên khoảng 10% thận ghép mất chức năng. Chỉ định và thời điểm cắt thận ghép còn nhiều tranh luận. Nhiều tác giả cho rằng không nên cắt bỏ nếu không có triệu chứng vì thận còn chức năng lọc. Cắt thận ghép cũng có nguy cơ xảy ra tai biến và biến chứng nặng nề thậm chí tử vong.

2. CHỈ ĐỊNH

- Áp xe thận ghép, u thận ghép.

- Đái máu do nguyên nhân thận ghép.

- Người bệnh có biến chứng liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch kéo dài.

- Người bệnh được cắt thận ghép mất chức năng để chuẩn bị cho ghép thận lần 3.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

4. THẬN TRỌNG

Với những người bệnh có bệnh nền phối hợp (đái tháo đường, tim mạch, tâm phế mạn…).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa

6.1. Thận ghép cũ nằm trong ổ bụng

6.1.1. Bước 1: Đường mổ cắt thận ghép theo giữa dưới rốn, vào phúc phúc mạc, bộc lộ thận ghép.

6.1.2. Bước 2: Mở dọc bao thận ghép, bóc tách thận khỏi bao thận tới sát cuống, phẫu tích cuống thận.

6.1.3. Bước 3: Kẹp cắt riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận ghép, động mạch thận ghép có thể nối với động mạch chậu chung, chậu trong và chậu ngoài hoặc ĐM mạc treo tràng dưới. Tĩnh mạch thận ghép có thể nối với TM chủ, hoặc TM chậu ngoài hoặc TM chậu trong, bộc lộ niệu quản ghép, kẹp cắt niệu quản sát bàng quang.

6.1.4. Bước 4: Cầm máu đặt dẫn lưu ổ mổ.

6.1.5. Bước 5: Đóng bụng theo lớp giải phẫu.

6.2. Thận ghép nằm sau phúc mạc (sử dụng mạch máu của thận ghép đã hỏng)

6.2.1. Bước 1: Rạch da theo đường mổ cũ vào khoang sau phúc mạc

6.2.2. Bước 2: Mở dọc bao thận ghép, bóc tách thận khỏi bao thận tới sát cuống, phẫu tích cuống thận.

6.2.3. Bước 3: Kẹp cắt riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận ghép, bộc lộ niệu quản ghép, kẹp cắt niệu quản sát bàng quang.

6.2.4. Bước 4: Cầm máu đặt dẫn lưu ổ mổ.

6.2.5. Bước 5: Đóng bụng theo lớp giải phẫu.

6.3. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa.

- Kháng sinh: phối hợp kháng sinh tùy trường hợp từ 5 đến 7 ngày.

- Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.

- Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng bụng, huyết động.

- Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu 2- 3 ngày sau mổ. Phát hiện rò nước tiểu sau mổ khi ra > 50ml nước tiểu/ngày và kéo dài.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Secin FP, Rovegno AR, del Rosario Brunet Met al (2003). Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: Only nonfunctioning transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol 169(4): 1242-1246.

2. Mazzucchi E, Nahas WC, Antonopoulos IM et al (2003). Surgical complications of graft nephrectomy in the modern transplant era. J Urol 170(3): 734-737.

3. Ayus JC, Achinger SG, Lee S et al (2010) Transplant nephrectomy Improves survival following a failed renal allograft.Journal of the American Society of Nephrology 21(2): 374- 380.

4. Akoh JA (2011) Transplant nephrectomy. World J Transplant 1(1): 4-12

5. Sun IO, Hong YA, Park HS et al (2013) Comparison of the clinical characteristics of renal transplant recipients who underwent early versus late graft nephrectomy.Transplant Proc 45(8): 2953-2956

6. Bonilla AJA, Alfaro AG, Henández JPC et al (2015). Review of a transplantectomy series. Transplantation Proceedings 47(1): 81-83.