Quy trình phẫu thuật nội soi bốc hơi tiền liệt tuyến bằng laser

1. ĐẠI CƯƠNG

Phương pháp nội soi bốc hơi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng laser là phương pháp dùng năng lượng laser làm bốc hơi u phì đại tiền liệt tuyến (UPĐTLT) nội soi qua đường niệu đạo.

2. CHỈ ĐỊNH

- UPĐTLT có biến chứng.

- Bí đái hoàn toàn, kể cả sau rút ống thông niệu đạo.

- Bí đái không hoàn toàn có nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu, điều trị nội thất bại.

- Đái máu tái diễn do UPĐTLT.

- UPĐTLT làm ảnh hưởng tới sức khỏe, giấc ngủ hoặc cản trở nghề nghiệp (tương đối).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp niệu đạo (không đặt được máy nội soi).

- Cứng khớp háng (không nằm được tư thế sản khoa).

- Rối loạn đông máu.

- Bệnh nội khoa nặng hoặc đang tiến triển (tim mạch, hô hấp…).

- Người rối loạn tâm thần (tương đối).

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70^o

- Nước muối sinh lý: NaCl 0,9%.

- Sorbitol 3%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dụng cụ nội soi đường niệu dưới.

- Màn hình video và máy ảnh.

- Bộ dụng cụ nội soi đường niệu đạo .

- Năng lượng laser bốc hơi.

- Sợi laser.

- Ống soi bàng quang 30 độ.

- Nước muối sinh lý hoặc dung dịch Sorbitol 3%.

- Sonde foley 3 chạc.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến 60-75 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Hiệu chỉnh niệu đạo

Người bệnh được đặt ở tư thế sản khoa, với đùi dạng ra tối đa để cho phép thao tác thích hợp với ống soi cắt đoạn trong quá trình bóc tách đỉnh của thùy bên. Sau khi hoàn tất việc chuẩn bị vô trùng và quấn khăn, niệu đạo của người bệnh được hiệu chỉnh bằng que nong lên đến 28 F. Chỉ nên hiệu chỉnh niệu đạo trước và cần cẩn thận để tránh làm tổn thương thùy tuyến tiền liệt, có thể dẫn đến chảy máu. Niệu đạo phải có khả năng chấp nhận hiệu chuẩn lên đến 26 F một cách dễ dàng; nếu không, nên cân nhắc phẫu thuật với ống Mono với 1 đường nước duy nhất

6.2. Bước 2: Đưa ống soi quan sát

- Một ống soi cắt đoạn dòng chảy liên tục 26-28 F được đưa vào niệu đạo. Vỏ bên trong, với ống thông ổn định sợi laser 7 F, sau đó được khóa vào ống soi cắt đoạn. Máy ảnh được đặt trên ống kính và tay cầm được nới lỏng để có thể xoay ống soi cắt đoạn dễ dàng trong khi giữ máy ảnh ở vị trí cố định.

- Cuối cùng, laser bốc hơi được đặt vào. Sau đó, dung dịch bơm rửa bằng nước muối thông thường được chạy qua ống TUR vào ống soi cắt đoạn. Van xả phải được nối với một đoạn ống để cho phép thoát nước vào bẫy treo nội soi bàng quang và để mở, nhằm ngăn ngừa bàng quang căng quá mức.

6.3. Bước 3: Xác định các mốc giải phẫu

- Với ống soi cắt đoạn trong bàng quang, các lỗ niệu đạo nên được xác định nếu có thể, mặc dù thùy giữa cực lớn có thể cản trở điều này. Sau đó, ống soi cắt đoạn được kéo trở lại hố tuyến tiền liệt và đánh giá mức độ phì đại thùy. Cuối cùng, vị trí của ụ núi và cơ vòng ngoài được xác nhận.

- Mốc trên là mặt phẳng ngang dưới cổ bàng quang 1cm.

- Mốc dưới là mặt phẳng ngang trên ụ núi 1cm.

6.4. Bước 4: Bốc hơi nhân xơ

- Chiều sâu của kim cắm được xác định bằng bán kính chiều ngang tuyến tiền liệt trừ đi 6mm.

- Tiến hành cắm kim trên từng thùy, khởi động máy phát mỗi lần cắm kim ban đầu với công suất 3W, tăng dần trong 4-5 phút. Trong quá trình dùng dịch rửa bằng dung dịch NaCl 0,9%. Quy trình cắm kim và phát dòng điện lặp lại đến mốc dưới của từng thùy.

6.5. Bước 5: Đặt sonde 3 chạc rửa bàng quang liên tục.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…).

- Sonde tiểu rửa bàng quang liên tục trong 4 ngày và được rút sau 4 ngày.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Cần cầm máu kĩ sau cắt. Trong trường hợp chảy máu quá nhiều cần mổ mở cầm máu.

- Tổn thương trực tràng: Cắt u đến sát vỏ cần chú ý không được cắt quá sâu có thể tổn thương và trực tràng, nếu có tổn thương trực tràng cần làm HMNT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Gia Hy (1984). Niệu học IV, NXB Y học.

2. Barry MJ, Roehrborn CG. Clinical evidence: Benign prostatic hyperplasia. BMJ. 2001;323:1041-6. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

3. De la Rossette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Perachino M, Thomas D, et al. Guidelines on benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2001;40:256-63. [PubMed] [Google Scholar]

4. Verhamme KM, Dieleman JP, Bleumink GS, van der Lei J, Sturkenboom MC, Artibani W, et al. Incidence and prevalence of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care - The triumph project. Eur Urol. 2002;42:323-8. [PubMed] [Google Scholar]

5. Trần Đức Hòe (2003). Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật.

6. Philip M. Hanno, Alan J-Wein, Mc Graw- Hill. Clinical manual of Urology, International Edition, Medical Series.

7. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003;170:530-47. [PubMed] [Google Scholar]

8. Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, Hội Tiết niệu thận học Việt Nam, 2013.