Quy trình phẫu thuật nội soi cắt - nối niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp niệu quản do bệnh lý thường xuất phát từ một số bệnh có liên quan như: Do khối u chèn vào niệu quản, mắc các bệnh lý bẩm sinh, túi sa niệu quản, hẹp chỗ nối bể thận niệu quản hoặc do các can thiệp ngoại khoa vào niệu quản, niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ, hoặc có nhành mạch bất thường bắt chéo niệu quản gây hẹp…

- Tạo hình niệu quản có nhiều phương pháp: Có thể nội soi nong đoạn hẹp rồi nối hai đoạn niệu quản với nhau, hoặc nối niệu quản trực tiếp lên thận hoặc xuống bàng quang.

- Phẫu thuật nội soi tạo hình niệu quản là phẫu thuật nội soi cắt đoạn niệu quản hẹp, sau đó khâu nối lại niệu quản. Có thể thực hiện qua đường nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh.

- Hẹp niệu quản 1/3 trên do sỏi, polyp niệu quản…

- Niệu quản sau tĩnh mạch chủ, biến đổi giải phẫu gây hẹp niệu quản

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Các rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Bộ dàn máy nội soi, bơm hơi.

- Dụng cụ nội soi ổ bụng.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ vicryl 1/0, 2/0, 3/0. khâu da 3.0.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản số 6 Fr hoặc 7Fr.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế:Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45⁰ -70⁰.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Đặt 3 trocartrocar vùng sườn lưng.

- Bộc lộ khoang sau phúc mạc.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ thận, bể thận - niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà, bể thận ứ nước giãn lớn.

- Đánh giá vị trí hẹp, trong trường hợp sau khi đã phẫu tích hết bể thận niệu quản nhưng chưa đánh giá rõ vị trí hẹp có thể dùng test lợi tiểu tiêm tĩnh mạch 20-40mg furocemid và quan sát bể thận giãn tới chỗ hẹp).

6.3. Bước 3:

- Cắt niệu quản tại chỗ hẹp gửi giải phẫu bệnh.

- Xẻ đầu dưới niệu quản dạng chữ V, đặt JJ bể thận niệu quản, khâu nối phục hồi bể thận – niệu quản bằng chỉ tự tiêu 4/0 mũi rời hoặc khâu vắt (có thể cắt tạo hình bể thận nếu giãn quá lớn)

6.4. Bước 4:

- Kiểm tra cầm máu kĩ.

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng các lỗ troca.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi người bệnh:

- Toàn trạng người bệnh: Tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Theo dõi nước tiểu: Số lượng, màu sắc.

- Theo dõi dẫn lưu: Số lượng, tính chất.

- Tình trạng vết mổ, tình trạng tràn khí dưới da…

- Bồi phụ nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

- Thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu chân trocar: Khâu lại.

- Chảy máu qua dẫn lưu: Điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc cân nhắc phẫu thuật cầm máu

- Rò nước tiểu: Nước tiểu chảy qua dẫn lưu, có thể là rò tạm thời. Đặt lại sonde tiểu, lưu dẫn lưu sau phúc mạc, chụp lại kiểm tra vị trí sonde JJ. Xét phẫu thuật lại nếu điều trị bảo tồn không kết quả.

- Tụ dịch vùng mổ: Đánh giá qua siêu âm, xoay hút dẫn lưu hoặc chọc hút dưới siêu âm.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ; thay băng.

- Theo dõi xa sau 1 tháng rút JJ siêu âm kiểm tra đánh giá tình trạng lại sau mổ, nếu cần thiết đặt lại JJ hoặc mổ mở tạo hình bể thận niệu quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Liu CY, Kim JH, Bryant JF. Laparoscopic Ureteroureteral Anastomosis on the Distal Ureter. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(3):412–5.

2. Cheng, S., Fan, S., Wang, J. et al. Laparoscopic and robotic ureteroplasty using onlay flap or graft for the management of long proximal or middle ureteral strictures: our experience and strategy. Int Urol Nephrol 53, 479–488 (2021)

3. Wang Y, Jiang Y, Zhang Z, Yang C, Fang L, Yu D. Laparoscopic ureteroplasty with oral mucosal graft for ureteral stricture: Initial experience of eighteen patients. Asian J Surg. 2023 Feb;46(2):751-755.