Quy trình phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi thận

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận hay sỏi đài bể thận chiếm tỉ lệ 70 - 75% sỏi tiết niệu và có cấu trúc đa số là sỏi calci (calci oxalat, calci phophat hay hỗn hợp calci oxalat - phosphat) chiếm tỉ lệ 65 - 70%. Sỏi phosphat amoni magnesi (PAM) chiếm 15 - 20%.

- Sỏi đài thận hình tròn hay đa giác, thường gặp một hoặc nhiều viên nằm ở đài dưới hay đài giữa thận.

- Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện thường có kích thước 10 - 30 mm khuôn theo hình bể thận với đầu nhọn quay hướng về phía cột sống.

- Sỏi nằm lấp kín cả đài - bể thận được gọi là sỏi san hô thận kích thước 30 - 40 mm.

- Khi để muộn, sỏi đài bể thận sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, giãn đài bể thận và suy thận.

- Sỏi thận là bệnh lý phổ biến trong bệnh lý tiết niệu đặc biệt là ở nước ta do nằm trong khu vực vành đai của sỏi. Có nhiều phương pháp phẫu thuật cũng như can thiệp thủ thuật để điều trị sỏi tiết niệu. Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng lấy sỏi là một trong những phẫu thuật kinh điển.

2. CHỈ ĐỊNH

Sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi thận phức tạp.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê.

- Mổ cũ bên vùng phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

- Dụng cụ phẫu thuật nội soi hỗ trợ khác: clam mạch máu nội soi, tay dao hàn mạch nội soi, hem-o-lok.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ

- Găng vô khuẩn.

- Bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde Foley và túi nước tiểu, miếng dán vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Dao điện mổ mở.

- Máy hút và canuyn hút.

- Dao điện lưỡng cực: bipolar nội soi.

- Chỉ tiêu chậm.

- Chỉ khâu da.

- Dẫn lưu cỡ nhỏ.

- Vật liệu cầm máu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 90-150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nghiêng 90 độ về bên tổn thương, có độn gối dưới lưng.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Tiếp cận qua ổ bụng: thường đặt 3 trocar: trocar camera 10-12 mm, thường ở vị trí đường trắng bên cùng phía thận bị cắt vị trí ngang rốn, 1 trocar ở vùng hạ sườn, 1 trocar vị trí đường nách trước ngang rốn.

6.2. Bước 2:

- Hạ đại tràng.

- Tìm và lắc niệu quản.

- Hạ thận.

- Bộc lộ bể thận tối đa.

- Bộc lộ cuống thận, rõ động mạch và tĩnh mạch thận.

- Clamp động mạch thận.

- Mở bể thận và mở nhu mô về phía sỏi đủ rộng để có thể lấy được toàn bộ sỏi.

- Lấy hết sỏi, tránh sót sỏi.

6.3. Bước 3:

- Đặt sonde JJ.

- Khâu cầm máu nhu mô thận.

- Khâu kín bể thận và nhu mô tránh rò nước tiểu.

6.4. Bước 4:

- Cầm máu kỹ.

- Đặt dẫn lưu hố thận.

- Đóng bụng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có cần chủ động mổ mở để xử trí cầm máu, sau mổ thì cần phải mổ lại để

cầm máu hoặc cắt thận.

- Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu, nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.

- Suy thận tạm thời thường là do hoại tử ống thận cấp, hậu quả của việc thao tác vào cuống thận và gây ra thiếu máu thận. Nếu ở người chỉ còn một thận thì phải thẩm phân máu một số lần. Đặc biệt hiếm gặp, thường làm cho bất ngờ là trường hợp chụp niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra sau mổ, thấy mất chức năng thận sau cắt bán phần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing large staghorn calculi. Simforoosh N, Aminsharifi A, Tabibi A, Noor-Alizadeh A, Zand S, Radfar MH, Javaherforooshzadeh A.BJU Int. 2008 May;101(10):1293-6. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07516.x. Epub 2008 Feb 18.PMID: 18284405

2. Concomitantpercutaneous nephrolithotomy and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction complicated by stones. Agarwal A, Varshney A, Bansal BS.J Endourol. 2008 Oct;22(10):2251-5. doi: 10.1089/end.2008.9726.

3. Laparoscopic transperitoneal pyelolithotomy for management of staghorn renal calculi. Nouralizadeh A, Simforoosh N, Soltani MH, Sarhangnejad R, Ardestanizadeh A, Shabaninia S, Ziaee SA.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012 Jan-Feb;22(1):61-5. doi: 10.1089/lap.2011.0302. Epub 2011 Dec 5.PMID: 221420276.

4. Laparoscopic pyelolithotomy in patients with previous ipsilateral renal stone surgery. Radfar MH, Dadpour M, Simforoosh N, Basiri A, Nouralizadeh A, Shakiba B, Valipour R, Zare A.Urologia. 2021 Feb;88(1):41-45. doi: 10.1177/0391560319890993. Epub 2019 Dec 23.PMID: 31868562

5. Transperitoneal Laparoscopic Pyelolithotomy versus Percutaneous Nephrolithotomy for Treating the Patients with Staghorn Kidney Stones: A Randomized Clinical Trial. Soltani MH, Hossein Kashi A, Farshid S, Mantegy SJ, Valizadeh R.Urol J. 2021 Dec 20;19(1):28-33. doi: 10.22037/uj.v18i.6831.

6. Medium-TermStone Recurrence after zero fragment transperitoneal Laparoscopic Pyelolithotomy Compared with Percutaneous Nephrolithotomy for Large Single Renal Pelvis Stones. Pakmanesh H, MohammadSalehi S, Mirzaei M, Hashemian M, Eslami N, Sharifian R.Urol J. 2023 Dec 13. doi: 10.22037/uj.v20i.7676. Online ahead of print.