Quy trình phẫu thuật rò niệu đạo - âm đạo - trực tràng (Phần 3)

C. PHẪU THUẬT RÒ TRỰC TRÀNG - ÂM ĐẠO

1. ĐẠI CƯƠNG

Lỗ rò trực tràng âm đạo là một kết nối bất thường giữa trực tràng và âm đạo. Khí, phân từ trực tràng có thể rò rỉ qua lỗ rò, đi vào âm đạo, gây ra nhiều bất tiện cho người bệnh trong sinh hoạt hằng ngày. Một số lỗ rò trực tràng có thể tự đóng, nhưng hầu hết cần phải phẫu thuật.

2. CHỈ ĐỊNH

Lỗ rò không tự đóng được.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

- Đang mắc các bệnh nhiễm trùng, bệnh về máu, hoặc viêm âm đạo nặng, rò trực tràng âm đạo do bệnh Crohn, lao,...tiến triển, đường rò mủn nát, viêm nhiễm nặng.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Thụt tháo, chuẩn bị ruột sạch trước phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu thấp chân cao.

Kỹ thuật:

Phẫu thuật qua đường tầng sinh môn: Chỉ định cho rò thấp (rò giữa phần dưới âm đạo và 1/3 dưới của trực tràng).

6.1. Bước 1: Tiêm thấm vách trực tràng âm đạo bằng lidocain 2% pha adrenalin 1/1000.

6.2. Bước 2: Rạch da và phẫu tích vào vách tách riêng âm đạo và trực tràng.

6.3. Bước 3 (thì âm đạo): Cắt một mảnh thành sau âm đạo bao gồm lỗ rò, khâu lại bằng chỉ tiêu.

6.4. Bước 4 (thì trực tràng): Rạch niêm mạc dưới lỗ rò, chỗ mô lành lặn. Bóc tách niêm mạc, và lớp dưới niêm mạc ra khỏi lớp cơ thành trước trực tràng từ bờ trên đường rạch rồi hạ xuống khâu với mép dưới đường cắt niêm mạc để che phủ lỗ rò.

Phẫu thuật đường bụng: Chỉ định cho rò cao (rò ở phần trên âm đạo và 1/3 giữa trực tràng trở lên).

6.1. Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn có thể kéo dài lên trên rốn.

6.2. Bước 2: Thăm dò toàn bộ ổ bụng và đánh giá tổn thương.

6.3. Bước 3 (thì âm đạo): Tương tự như phẫu thuật qua đường tầng sinh môn.

6.4. Bước 4 (thì trực tràng): Cắt lọc lỗ rò, khâu lại theo các lớp niêm mạc, cơ.

6.5. Bước 5: Trường hợp có áp xe hoặc viêm phúc mạc phải lau rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.

Phẫu thuật thì 1 làm sạch vùng mổ và đường rò:

Có thể phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ trong trường hợp viêm nhiễm nặng,... đóng rò thì 2 như trên.

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật phối hợp cả 2 đường mổ

Bụng và tầng sinh môn nếu rò phức tạp, rò lớn,...

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân: M, HA, nhiệt độ.

- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi tình hình ra máu âm đạo, máu ở hậu môn, đi ngoài ra máu.

- Người bệnh được khuyên vệ sinh tầng sinh môn ngày 2 lần hoặc sau đại tiểu tiện, sau đó lau khô. Về dinh dưỡng, người bệnh sau phẫu thuật được khuyến khích ăn nhẹ hoặc nhịn ăn tùy thuộc tổn thương vào trực tràng nhiều hay ít.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn, thay băng rửa vết thương hàng ngày.

- Biến chứng chảy máu: truyền máu nếu mất máu trong mổ nhiều, chảy máu sau mổ tuỳ mức độ có thể điều trị nội khoa hoặc phải mổ lại để cầm máu.

- Rò tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Recto-urethral fistula. WENZEL JF, JENKINS EA.J Mich State Med Soc. 1950 Jan;49(1):67, illust.PMID: 15400646

2. Anopenile urethral fistula. Ohno K, Nakamura T, Azuma T, Yoshida T, Yamada H, Hayashi H, Masahata K.Pediatr Surg Int. 2008 Apr;24(4):487-9. doi: 10.1007/s00383-007-2053-0. Epub 2007 Nov 1.PMID: 17973114

3. Management of iatrogenic recto-urethral fistula by transanal rectal flap advancement. Joshi HM, Vimalachandran D, Heath RM, Rooney PS.Colorectal Dis. 2011 Aug;13(8):918-20. doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02278.x. Epub 2010 Apr 5.PMID: 20402736

4. [Recto-urethral fistula secondary to prostate cancer]. Ramírez Martín D, Aragón Chamizo J, Jara Rascón J, Ogaya Piniés G, Piñero J, Herranz Amo F, Hernández Fernández C, Lledó García E.Arch Esp Urol. 2014 Jan-Feb;67(1):92-103.

5. Recto-urethral Fistula After Radical Prostatectomy. Ghandour R, Vaillant JC, Genser L.J Gastrointest Surg. 2022 Dec;26(12):2618-2619. doi: 10.1007/s11605-022-05449-z. Epub 2022 Sep 1.PMID: 36050620

6. Complex Lower Genitourinary Fistula Repair: Rectourethral Fistula and Puboprostatic Fistula. Campbell JG, Vanni AJ.Urol Clin North Am. 2022 Aug;49(3):553-565. doi: 10.1016/j.ucl.2022.04.012. Epub 2022 Jun 27.PMID: 35931443