✴️ Nhiễm trùng đường mật (Tokyo Guidelines 2018)

I. Tổng quan

Nhiễm trùng đường mật là:

+ Viêm cấp tính đường mật.

+ Thường do nhiễm trùng.

Quá trình khởi phát viêm này thường liên quan đến 2 yếu tố khởi phát :

+ Sự gia tăng số lượng vi khuẩn trong đường mật hoặc gia tăng độc tố vi khuẩn

+ Sự gia tăng áp lực trong đường mật làm vi khuẩn hay độc tố vi khuẩn vào máu, bạch huyết , có thể dẫn đến các biến chứng nhiễm trùng huyết, áp xe gan

II. Giải phẫu đường mật

1. Đường mật ngoài gan:

• Đường mật chính

o Ống gan chung:

• Là sự kết hợp ống gan trái và ống gan phải ngoài cửa gan
• Dài 2-4 cm, d=5mm

o Ống mật chủ:

• Ống gan chung + ống cổ túi mật
• Dài 5-7 cm; d = 5-6 mm

• Đường mật phụ

o Túi mật

• Gồm : Cổ, thân, đáy túi mật
• Dài 7-10cm, rộng nhất 3cm, thể tích 30-50ml
• Chức năng: cô đặc mật gấp 20 lần

o Ống túi mật

• Đi từ cổ túi mật đến ống mật chủ
• Dài 3-4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) rộng ở cuối (4,5mm)

III. Nguyên nhân nhiễm trùng đường mật

• Hay gặp là các vi khuẩn Gram-âm từ đường ruột:

o Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter

• Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium và Bacteroides, thường gặp vi khuẩn kỵ khí khi nhiễm khuẩn đường mật nặng

• Nhiễm khuẩn đường mật

o Tại cộng đồng hay gặp: E.coli, Klebsiella và Enterococcus.

o Tại bệnh viện thường là do Staphylococcus aureus kháng methicilin, Enterococcus kháng vancomycin và Pseudomonas.

• Các yếu tố thuận lợi:

o Các nguyên nhân lành tính: Sỏi mật, giun chui ống mật.

o Các nguyên nhân ác tính: Ung thư đường mật, u bóng vater, u đầu tụy.

o Sau nối mật ruột.

IV. Chẩn đoán nhiễm trùng đường mật

• Tam chứng charcot:

( Độ đặc hiệu = 95.9% ; Độ nhạy = 26.4%)

Đau quặn gan:

Sốt

Vàng da

• Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Tokyo guideline 2018:

( Độ nhạy: 91.8% ; Độ đặc hiệu: 77.7% )

A: Viêm toàn thân

- A1: sốt (>38 độ C) kèm ớn lạnh hoặc không

- A2: kết quả xét nghiệm – bằng chứng của phản ứng viêm:

o WBC : <4 hoặc >10 (*1000µL)

o CRP : >=1mg/dL

B: Ứ mật

- B1: Vàng da – Bilirubin TP > 2 mg/dL

- B2: Kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường:

(ULN: giới hạn trên bình thường)

o ALP; GGT; AST; ALT : >1.5*ULN (IU)

C: Hình ảnh

- C-1: Dãn đường mật

- C-2: Bằng chứng về nguyên nhân trên hình ảnh học ( hẹp, sỏi, u, stent..)

• Chẩn đoán nghi ngờ: Một mục trong A + một mục trong B hoặc C
• Chẩn đoán xác định: Một mục trong A+ một mục trong B + một mục trong C

V. Phân loại mức độ

• Độ III (nặng):

Rối loạn chức năng ít nhất một trong các cơ quan:

1. Rối loạn chức năng tim mạch:

- Hạ huyết áp cần liều dopamin >= 5µg/kg/phút

- Hoặc bất kỳ liều norepinephrine

2. Rối loạn chức năng thần kinh: rối loạn ý thức

3. Rối loạn chức năng hô hấp: PaO2/FiO2 < 300

4. Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinine huyết thanh> 2,0 mg/dl

5. Rối loạn chức năng gan: PT INR> 1,5

6. Rối loạn chức năng huyết học: số lượng tiểu cầu <100.000/mm3

• Độ II (trung bình):

Khi có hai trong số các tiêu chuẩn sau:

1. Số lượng WBC bất thường (> 12.000/mm3hoặc<4.000/mm3)

2. Sốt cao (≥39°C)

3. Tuổi ≥75 tuổi

4. Tăng bilirubin máu (Bilirubin toàn phần ≥5 mg/dl)

5. Giảm Albumin máu (

• Độ I ( nhẹ):

Khi không có các tiêu chí của bệnh viêm đường mật cấp độ III (nặng) và độ II (trung bình).

VI. Điều trị 

Dựa vào phác đồ của Tokyo Guideline 2018 – nguyên tắc chung:

o Tiết thực : hạn chế thức ăn kích thích tiết mật. Vd : ăn giảm mỡ

o Bảo đảm cân bằng nước, điện giải, theo dõi huyết động, đề phòng shock

o Giảm đau

o Kháng sinh

• KHÁNG SINH :

o Tính chất kháng sinh phải sử dụng dựa theo tính nhạy cảm và tình hình cụ thể ở mỗi quốc gia nên Tokyo Guildeline không đề cập

o Dựa vào “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y Tế Việt Nam 2015

• Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế Việt Nam 2015

• NGUYÊN TẮC :
• Chọn kháng sinh bài tiết tốt đường mật
• Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kị khí khi có nhiễm khuẩn nặng – Metronidazole
• Tốt nhất là kháng sinh đồ, chưa có kháng sinh đồ, điều trị theo kinh nghiệm
• Cephalosporin thế hệ 3 và Aminoglycosid tốt với Gram (-)
• CỤ THỂ :

Thể nhẹ: điều trị 5 - 7 ngày.

o Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: tiêm tĩnh mạch 1,5 -3g/6 giờ.

o Có thể dùng các cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin hoặc thế hệ 2: Cefmetazol,Cefotiam, oxacephem (ví dụ flomoxef) và thế hệ 3.

Thể trung bình và nặng: điều trị 7 - 14 ngày, có thể điều trị dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng trên lâm sàng

Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong các loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.

• Giảm áp đường mật: Thứ tự các phương pháp nên được lựa chọn

o Dẫn lưu đường mật qua nội soi

o Dẫn lưu đường mật qua da

o Phẫu thuật dẫn lưu đường mật

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp