Quy trình phẫu thuật cắt nối niệu đạo trước

1. ĐẠI CƯƠNG

- Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu tiết niệu thường gặp trong trong tai nạn giao thông và lao động, chiếm khoảng 15% các chấn thương của đường tiết niệu, hay gặp ở người trong độ tuổi lao động. Đây là một cấp cứu cần phải được xử trí kịp thời để tránh các tai biến nguy hiểm trước mắt: Bí đái, viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh môn và tránh các di chứng phức tạp về sau: Viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo.

- Niệu đạo trước đi từ miệng sáo tới niệu đạo hành đến sát tầng sinh môn, đặc điểm của đoạn này là nằm trong và được vật xốp bao bọc. Tổn thương niệu đạo trước do nguyên nhân chấn thương: Niệu đạo trước nằm trong vật xốp gồm hai phần cố định và phần di động:

+ Phần di động trước xương mu là niệu đạo dương vật, ít khi bị tổn thương chỉ gặp khoảng 15 - 20% dập vỡ khi dương vật bị cắt, bẻ lúc cương, gãy dương vật trong lúc giao hợp.

+ Phần cố định là đoạn niệu đạo tầng sinh môn đi từ gốc dương vật đến trước hậu môn, đây là đoạn dễ bị chấn thương của niệu đạo trước. Nguyên nhân gây tổn thương do ngã đập vùng tầng sinh môn trên vật cứng như trượt ngã ngồi trên mạn thuyền, trên cầu thang hay xoạc chân trên dàn giáo. Trọng lượng cơ thể dồn xuống xương mu, tầng sinh môn bị ép giữa vật cứng và bờ dưới xương mu làm dập hay đứt niệu đạo.

- Cắt nối niệu đạo trước là phẫu thuật cắt bỏ đoạn hẹp khâu nối lại niệu đạo trước tạo điều kiện cho nước tiểu lưu thông bình thường.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp niệu đạo trước mà nong niệu đạo, xẻ hẹp niệu đạo qua nội soi không kết quả, đoạn niệu đạo hẹp không quá dài (thường dưới 2cm).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu,…

- Hẹp niệu đạo trước trên đoạn dài không thể cắt nối được 1 thì.

- Áp xe vùng tầng sinh môn.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Bedique nong các cỡ.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh

- Hồ sơ người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim X-quang phổi. Có thể tiến hành chụp niệu đạo xuôi, ngược dòng để xác đinh mức độ hẹp.

- Chuẩn bị người bệnh như một người bệnh mổ theo kế hoạch. Cạo lông sạch sẽ hoàn toàn bộ phận sinh dục ngoài.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 60 - 120 phút.

5.7. Địa điểm phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hoặc gây mê.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Nong thử miệng sáo bằng dụng cụ nong, đánh giá vị trí hẹp niệu đạo

6.2. Bước 2:

- Rạch da mặt bụng dương vật, bìu tương ứng vị trí đoạn hẹp.

- Phẫu tích bộc lộ niệu đạo trước tới đoạn niệu đạo lành.

6.3. Bước 3:

- Phẫu tích bộc lộ đoạn niệu đạo hẹp, cắt đoạn niệu đạo hẹp tới vị trí niệu đạo lành với niêm mạc niệu đạo mềm mại, cắt bỏ tổ chức xơ bao quanh niệu đạo.

- Khâu nối niệu đạo tận tận lấy hết niêm mạc niệu đạo bằng chỉ tiêu chậm monosyl 4/0 mũi rời.

6.4. Bước 4:

- Đặt sonde tiểu cỡ 14, 16, 18F.

- Khâu một số mũi cố định niệu đạo vào tổ chức xung quanh, tránh căng miệng nối khi người bệnh cương.

- Khâu phục hồi tổ chức dưới da, khâu đóng da.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…) bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân mạch, nhiệt độ, huyết áp, đánh giá tình trạng chảy máu, nhiễm trùng sau mổ.

- Theo dõi số lượng, màu sắc dịch dẫn lưu.

- Chăm sóc sonde tiểu. Thông thường sonde tiểu rút sau 10-14 ngày, có thể rút ở tuyến y tế cơ sở.

- Thay băng chăm sóc vết mổ, vết mổ khô hay dịch chảy dịch bất thường.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Băng ép, khâu cầm máu.

- Nhiễm khuẩn vết mổ: điều trị kháng sinh, chăm sóc vết mổ.

- Hẹp niệu đạo tái phát, có thể nong niệu đạo, hoặc mổ lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tonkin JB, Jordan GH. Management of distal anterior urethral strictures. Nat Rev Urol. 2009 Oct;6(10):533-8.

2. Singh O, Gupta SS, Arvind NK. Anterior urethral strictures: a brief review of the current surgical treatment. Urol Int. 2011;86(1):1-10.

3. Daneshvar M, Hughes M, Nikolavsky D. Surgical Management of Fossa Navicularis and Distal Urethral Strictures. Curr Urol Rep. 2018 Apr 17;19(6):43.

4. Hofer MD, Cooley LF, Elmasri A, Martins FE. Revisiting One-Stage Urethroplasties for Distal Urethral Strictures. J Clin Med. 2021 Dec 16;10(24):5905

5. N. Lumen (Chair), F. Campos-Juanatey, K. Dimitropoulos, T. Greenwell, F.E. Martins, N. Osman, A. Ploumidis, S. Riechardt, M. Waterloos Guidelines Associates: R. Barratt, G. Chan, F. Esperto, W. Verla Guidelines Office: R. Shepherd. EAU guidelines on Urethral strictures. Limited Update 2023.