ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan hạ phân thuỳ 4 hay còn gọi là cắt gan phân thuỳ giữa là phẫu thuật cắt gan nhỏ. Cắt gan hạ phân thuỳ 4 thường được chỉ định cho các trường hợp khối u gan nhỏ nằm khu trú tại hạ phân thuỳ
CHỈ ĐỊNH
Thường chỉ định cho các trường hợp u gan lành tính nằm ở hạ phân thuỳ 4 hoặc khối u gan ác tính đơn độc nhưng nằm ở hạ phân thuỳ 4 chưa di căn xa, đồng thời cần đảm bảo bờ diện cắt đạt tối thiểu 1cm (tương đối).
U gan ác tính nằm ở hạ phân thuỳ 4 trên nền gan bệnh lý mà việc cắt gan rộng hơn không thể thực hiện
Ung thư gan thứ phát nhiều nhân nhưng có nhân ở hạ phân thuỳ 4 hoặc u gan tái phát ở hạ phân thuỳ 4 nhưng việc cắt gan cần phải tiết kiệm nhu mô gan (không áp dụng cắt thuỳ gan trái được)
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
U gan ác tính nhưng bờ diện cắt không đảm bảo không có tế bào ung thư, u gan hạ phân thuỳ 4 xâm lấn vào dây chằng tròn, cuống gan trái
Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
Người bệnh:
Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm, siêu âm ổ bụng và chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh. Đánh giá các bệnh lý kèm theo như tim mạch, hô hấp…
Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch hoặc cho uống Fortrans.
Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Phương tiện:
Khung van xích nâng thành bụng hoặc bộ van banh thành bụng thông thường - Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hoá chung.
Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
Dụng cụ cắt gan: pince, dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với ngườ
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: Đường mở bụng giữa trên rốn, có thể kéo dưới rốn hoặc đường chữ J bên phảĐường mổ Mercedes ít được áp dụng.
Hình 1: Đường mổ giữa trên rốnHình2: Đường mổ dưới sườn phải hình J
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn tại gan, hạch cuống gan, nhu mô phần gan còn lạĐánh giá các bộ phận khác như dạ dày,ruột non… trong ổ bụng,đánh giá tình trạng dịch ổ bụng. Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trá
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống hạ phân thuỳ 4: Cắt túi mật, nên luồn sond qua cổ túi mật vào ống mật chủ để kiểm tra dò mật diện cắt gan. Tách nhu mô gan bờ phải dây chằng tròn, ngay chỗ dây chằng tròn tiếp xúc với nhu mô gan dùng dissector phẫu tích để luồn lac cuống hạ phân thuỳ 4, thường có 2 cuống glisson hạ phân thuỳ 4, cặp kiểm soát sẽ thấy vùng thiếu máu tương ứng với hạ phân thuỳ
BƯỚC 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Dùng dao điện đánh dấu đường cắt gan:Mặt phẳng cắt thứ nhất, đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đi xuống theo đường bám dây chằng liềm đến chỗ bờ phải dây chằng tròn, chỗ tiếp xúc với nhu mô gan hay vị trí cuống hạ phân thuỳ 4 đã được kiểm soát. Mặt phẳng cắt thứ 2 tương tự như cắt gan trái, ởmặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa (thường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường cắt cũng xuất phát ở giữa giường túi mật đi về phía bờ phải đáy dây chằng tròn.
Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, hoặc cặp chọn lọn nửa cuống gan trái hoặc hoàn toàn không cần cặp cuống gan. Thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
-Cặp cắt cuống hạ phân thuỳ 4, khâu buộc với chỉ 3.0 hoặc 4.0.Cặp cắt các nhánh tĩnh mạch gan của hạ phân thuỳ 4 đổ vào tĩnh mạch gan giữa, khâu buộc cầm máu với chỉ 3.0 hoặc 4.0. Việc cắt gan kèm cả tĩnh mạch gan giữa cũng không gây ảnh hưởng gì.
Cầm máu diện cắt gan: những điểm chảy máu có thể được khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ 4.0, 5.0 hoặc đốt điện với dao Bipolar.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch > 72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
- Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
