✴️ Điều trị áp xe ruột thừa trong ổ bụng bằng phẫu thuật nội soi

ĐẠI CƯƠNG

Áp xe ruột thừa là biến chứng của viêm ruột thừa cấp được các mạc nối lớn, mạc treo ruột và ruột non bao bọc tạo thành một ổ mủ vì thế còn có tên gọi là viêm phúc mạc khu trú. Áp xe ruột thừa thường được chỉ định điều trị chọc hút, dẫn lưu. Nếu áp xe ruột thừa không nằm ở hố chậu phải mà nằm ở giữa khoang bụng hoặc ở tiểu khung thì cần mổ để giải quyết cùng lúc ổ áp xe và cắt ruột thừa viêm.

CHỈ ĐỊNH

Áp xe ruột thừa trong ổ bụng (nằm giữa khoang bụng)

Áp xe ruột thừa nằm ở tiểu khung

Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đám quánh ruột thừa

Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng

Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành và lao phổi)

CHUẨN BỊ: 

Người thực hiện:

Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).

Phương tiện: 

Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng

Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO²

Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng

Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm

Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng

Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)

Người bệnh

Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu)

Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)

Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng

Hồ sơ bệnh án

Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tất đầy đủ theo qui định (bệnh án chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫu thuật nội soi …)

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản

Kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh: Nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp

Kíp phẫu thuật: Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng bên trái Người thực hiện, phụ 2 đứng bên phải, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.

Tiến hành thủ thuật bơm hơi vào ổ bụng và đặt các trocar:

Bơm hơi ổ bụng có 2 phương pháp: Bơm hơi bằng kim Veress hoặc bơm hơi theo phương pháp mở

Vị trí đặt trocar: Trocar 10mm đặt trên hoặc dưới rốn. Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera, đặt tiếp trocar thứ 2: Trocar 5mm ở vị trí đường giữa trên xương mu; trocar thứ 3: trocar 10mm ở hố chậu trái, cách trocar thứ 2 từ 8 – 10cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 vùng hố chậu phải nếu cần thiết.  - Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi:

Quan sát toàn ổ bụng đánh giá tình trạng ổ áp xe:

Hút dịch tiết hoặc dịch mủ (nếu có) ở khoang bụng tự do, lấy mẫu dịch để xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

Phẫu tích để vào ổ áp xe, nếu thấy mủ trào ra phải hút ngay không để mủ tràn vào khoang bụng, chú ý không làm tổn thương các quai ruột non cạnh ổ ápxe. 

Tìm ruột thừa viêm và cắt ruột thừa theo kỹ thuật mổ nội soi:

Trong trường hợp áp xe ruột thừa, mạc treo ruột thừa thường phù nề, khó phẫu tích rõ động mạch ruột thừa thì có thể cầm máu bằng dao cắt đốt lưỡng cực, dao siêu âm hoặc kẹp clips tại gốc ruột thừa.

Buộc và cắt ruột thừa sát gốc (có thể cắt gốc ruột thừa bằng máy cắt ruột nội soi (stapler).

Hút rửa và làm sạch ổ áp xe

Kiểm tra các quai ruột và toàn ổ bụng

Đặt dẫn lưu tại vị trí ổ áp xe và túi cùng Douglas, rút bỏ sau 3 ngày.

Khâu lại thành bụng tại các lỗ đặt trocar

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật

Có thể uống nước sau 24 giờ

Điều trị phối hợp hai loại kháng sinh 

Rút dẫn lưu theo từng trường hợp cụ thể.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến của bơm hơi ổ bụng

Kích thích nhịp tim

Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi.

Tắc mạch phổi do hơi

Tai biến do chọc trocar

Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở

Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở

Chảy máu thành bụng: khâu cầm máu

Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày.

Tai biến trong mổ

Thủng, rách ruột non khi phẫu tích vào ổ áp xe: chuyển mổ mở

Chảy máu không kiểm soát được do tình trạng viêm dính tại ổ áp xe: mổ mở

Tai biến sau mổ

Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng

Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe

Thoát vị qua lỗ trocar

Tắc ruột sau mổ

Rò manh tràng

Viêm mỏm ruột thừa còn lại.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp