ĐẠI CƯƠNG
Áp xe trung thất là một nhiễm trùng nặng, hay gặp nhất biến chứng của thủng thực quản do hóc xương/dị vật gây ra hoặc do viêm tấy sàn miệng lan tỏa xuống. Ngoài ra áp xe trung thất còn gặp sau phẫu thuật lồng ngực như phẫu thuật tim mở, phẫu thuật thực quản. Xử trí áp xe trung thất cần phải làm sớm trong cấp cứu để dẫn lưu mủ, tránh các biến chứng vỡ mủ từ trung thất vào màng tim, màng phổi ... hoặc hoại tử vào mạch máu.
CHỈ ĐỊNH
Áp xe trung thất lớn trên 5 cm.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ổ áp xe nhỏ dưới 5 cm hoặc chưa hóa mủ, không thấy nguyên nhân rõ ràng có thể điều trị nội khoa và theo dõi kết hợp chọc hút dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh (nếu cần).
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Phẫu thuật viện tiêu hóa đã có kinh nghiệm phẫu thuật thực quản, hoặc Người thực hiện tim mạch và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu + bộ cưa xương ức
Bộ mở ngực thông thường.
Bộ phẫu thuật tiêu hóa thường
Dao mổ điện
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản
Điện tâm đồ
Nhất thiết phải: chụp cắt lớp vi tính lấy toàn bộ vùng cổ ngực
Nên nội soi thực quản dạ dày xác định vị trí thủng để tiên lượng xử trí
Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnh mạch. Nên dùng Metronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế
Nếu dẫn lưu đường cổ, người bệnh nằm ngửa, kê gối cao ở gáy để ưỡn cổ.
Nghiêng sang bên đối diện với bên dự kiến rạch da trường hợp áp xe một bên.
Nếu dẫn lưu đường lưng, người bệnh nằm nghiêng một bên, đặt gối kê ngực như mổ ngực.
Đặt dẫn lưu bàng quang
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật
Đường cổ:
Dẫn lưu đường cổ: Đường trước cơ ức đòn chũm, mở rộng lên góc hàm hoặc kéo xuống dưới nền cổ theo vị trí lan tỏa của áp xe, nguyên tắc phải rạch da rộng tìm chỗ phồng đau ở cổ hoặc theo phim chụp cắt lớp vi tính để rạch. Sau khi rạch da, qua lớp cơ cổ nông, tách lớp cơ ức đòn chũm và đi hướng phía sau và xuống dưới về phía thực quản.
Thăm dò đánh giá thương tổn: thực quản, vị trí ổ áp xe, còn dị vật hay không.
Có thể xác định mốc tìm là cột sống phía sau. Thấy vị trí thực quản, tìm ổ áp xe và rạch vào. Thường vị trí có ổ mủ sẽ phồng, màu trắng, bùng nhùng, sờ mềm. Tuy nhiên lưu ý có thể nhầm tĩnh mạch khi bị chèn ép sẽ căng, mềm nhưng không đập, do vậy cần chọc thăm dò ổ mủ nếu thấy cần thiết để phân biệt nếu thấy nghi ngờ.
Hết sức thận trọng khi thăm dò áp xe cần lưu ý bó mạch cảnh.
Sau khi đã vào đúng vị trí ổ áp xe dùng tay phá rộng xuống phía dưới nếu mủ lan rộng xuống phía dưới
Bơm rửa nhiều lần huyết thanh mặn, Betadine ...
Đặt dẫn lưu tối thiểu 2 cái để rửa liên tục về sau, tốt nhất là dẫn lưu Silicone
Da hở hoàn toàn
Đường lưng
Áp xe đã lan rộng xuống dưới trung thất, không có khả năng dẫn lưu đường trên
Theo vị trí định khu trên phim chụp cắt lớp chọn đường vào gần nhất để rạch da. Dùng 2 panh to để tách cơ và đi vào khoang trung thất sau.
Cắt xương sườn nếu thấy cần thiết để có đường vào dẫn lưu phía sau.
Dùng tay thăm dò : tổn thương thực quản, lấy dị vật ...
Đặt 2 dẫn lưu to để bơm rửa. Dẫn lưu được hút liên tục áp lực 20cm nước.
Tùy điều kiện (chuyên khoa, thiết bị) mà dẫn lưu đường lưng cũng có thể thực hiện với sự hỗ trợ của phẫu thuật nội soi.
Mở thông dạ dày bắt buộc : Nếu nguyên nhân do thủng thực quản, hoặc áp xe sàn miệng lan tỏa rộng. Kỹ thuật mở thông dạ dày (xem thêm phần mở thông dạ dày). Lưu ý nên thực hiện mở thông dạ dày phương pháp Fontan cải tiến, thực hiện nhanh, đơn giản.
Nếu có điều kiện có thể thực hiện mở thông dạ dày qua nội soi khi tiến hành soi thực quản dạ dày tại trung tâm, có chuyên gia và trang thiết bị cần thiết.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Theo dõi
Như mọi trường hợp phẫu thuật nói chung, đặc biệt lưu ý dẫn lưu, nếu thấy chảy máu tươi cần báo Người thực hiện ngay. Mạch huyết áp, nhiệt độ 1 giờ/1 lần trong 6 giờ đầu, các ngày sau 2 lần /ngày
Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại kháng sinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Kháng sinh dùng kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễn biến của người bệnh và tình trạng tại chỗ.
Vết thương để hở nên phải chăm sóc thay băng những ngày đầu tối thiểu 2 lần.
Cho người bệnh ăn sớm qua thông mở thông dạ dày sau từ 6 giờ sau phẫu thuật.
Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, protein máu, truyền máu nếu cần thiết. 1.6. Các dẫn lưu được rút theo chỉ định của bác sĩ điều trị: tình trạng người bệnh tiến triển tốt, dẫn lưu không ra, kiểm tra siêu âm hoặc chụp cắt lớp không còn thấy ổ áp xe.
Vệ sinh vùng răng miệng hàng ngày cho người bệnh.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Tổn thương mạch máu, hay gặp nhất là mạch cảnh. Ngoài ra có thể gặp tổn thương mạch giáp dưới, mạch dưới đòn, hoặc quai động mạch chủ. Khi đó cần chèn tay giữ mạch máu không cho chảy và mời ngay chuyên khoa mạch máu hỗ trợ. Người thực hiện mạch máu sẽ căn cứ thương tổn để có thái độ xử trí.
Sau phẫu thuật
Chảy máu do hoại tử mạch vì quá trình áp xe lan tỏa. Xử trí khâu mạch, ghép thắt mạch chỉ định rất hạn chế.
Áp xe vỡ vào màng phổi : dẫn lưu mủ màng phổi; vỡ vào màng tim : dẫn lưu hoặc mở cửa sổ. Nếu nhỏ có thể dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm.
Áp xe phổi do mủ vỡ vào phổi: Điều trị nội khoa, kháng sinh, dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu. Nếu không tiến triển sẽ xem xét để tiến hành cắt phổi
Ổ cặn màng phổi, khi người bệnh ổn định sẽ mổ bóc vỏ màng phổi nội soi hoặc mổ mở.
Dày dính màng tim cần phẫu thuật bóc vỏ màng tim.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
