ĐẠI CƯƠNG
Cắt đoạn trực tràng là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và trực tràng cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma) với trực tràng còn lại. Có hai phương pháp mổ chính là cắt trước và cắt trước thấp. Chỉ định dựa vào vị trí của u nằm ở 1/3 trên hay giữa của trực tràng.
CHỈ ĐỊNH
Thường áp dụng nhất cho trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa.
Một số trường hợp khác: polyp ung thư hóa, khối u ở tiểu khung …
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.
Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.
Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.
Người bệnh
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế:
Nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật
Rạch da:
Đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.
Cắt đoạn đại tràng xích ma - trực tràng:
Giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng:
Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt (thường không chảy máu). Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng lên ra phía trước.
Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái.
Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạc nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy theo có cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà dừng lại cho thích hợp.
Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (áp dụng cho ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới) thì mặt sau phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 4cm.
Như vậy, toàn bộ trực tràng và đoạn thấp đại tràng xích ma đã được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung.
Cắt đoạn đại tràng xích ma – trực tràng:
Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 2 cm. Phẫu tích cắt mạc treo trực tràng: điểm khởi phát thường bắt đầu từ bờ trái. Dùng kẹp phẫu tích tách mạc treo khỏi lớp cơ trực tràng, từ điểm này có thể dùng dao siêu âm cắt bóc lớp mạc treo trực tràng theo một vòng từ bờ trái ra phía sau, sang phải (ngược chiều kim đồng hồ). Cũng tương tự cách phẫu tích như vậy sẽ cắt lớp mạc treo khỏi thành trực tràng bên phải. Trong trường hợp không có dao siêu âm thì phối hợp cắt đốt bằng dao điện với dùng panh kẹp cắt và buộc chỉ.
Cắt trực tràng: chú ý khâu các mũi treo trực tràng, cầm máu tỉ mỉ, cắt trực tràng thật cân đối.
Cắt đại tràng xích ma: cặp cắt mạch mạc treo tràng trên (trong một số trường hợp cần thiết, có thể cặp cắt ở thì ngay sau giải phóng bờ phải mạc treo trực tràng). Cắt một phần đại tràng xích ma ước lượng sao cho còn đủ để đưa xuống nối với trực tràng không bị căng, mạch nuôi dưỡng tốt.
Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:
Được thực hiện bằng miệng nối đại tràng – trực tràng với chỉ tiêu chậm 4/0 (thường dùng Vicryl hoặc các sản phẩm tương tự) mũi rời hoặc khâu vắt, một hoặc hai lớp.
Nếu nối máy thì cắt trực tràng và nối đại tràng xích ma – tràng sẽ được thực hiện bằng dụng cụ cắt nối chuyên dụng.
Khâu mạc treo, kiểm tra xem miệng nối kín, không bị căng, nuôi dưỡng tốt không. Trong trường hợp miệng nối đại trực tràng thấp, hoặc ngay sát trên hậu môn, có thể xem xét làm hậu môn nhân tạo bảo vệ phía trên. Hậu môn nhân tạo toàn thể, có thể đặt ở hồi tràng hoặc đại tràng.
Dẫn lưu Douglas.
Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.
THEO DÕI
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
