ĐẠI CƯƠNG
Tắc ruột là sự ngừng trệ các chất chứa trong lòng ruột, là cấp cứu ngoại khoa hay gặp, chiếm tỷ lệ 9 - 19% cấp cứu bụng và 0,8 - 1,2% các bệnh ngoại khoa. Tỷ lệ tử vong là 3 - 5 %. Ngày nay nhờ những tiến bộ của gây mờ, hồi sức và phẫu thuật nên tỷ lệ này giảm thấp chỉ còn 1 - 2%.
Những hiểu biết về tắc ruột cho đến thế kỷ 18 - 19 còn rất ít. Người ta điều trị bằng cách treo ngược 2 chân bệnh nhân lên và rửa dạ dày, cho uống thuốc phiện, thủy ngân, thụt tháo với áp lực cao, chọc hút ruột qua thành bụng hoặc mở thông ruột ra ngoài. Frederik Treves (Anh) là người đầu tiên chia tắc ruột làm 2 loại: tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học. Von Wahl (Đức) mô tả dấu hiệu quai ruột bị xoắn gọi là dấu hiệu Von Wahl. Phẫu thuật viên người Mỹ là Fitz nêu lên việc chẩn đoán và điều trị nội khoa tắc ruột cấp. năm 1839 Amussat một phẫu thuật viên người Pháp cho rằng bệnh tắc ruột tử vong vỡ nhiễm các chất độc sinh ra trong lòng ruột ở phía trên chỗ tắc, tác giả đa đưa ra các biện pháp tống chất độc và điều trị giải độc. Whipple năm 1912 làm thí nghiệm thắt ruột con vật thấy: những sản phẩm độc do phân giải của Protein tăng cao trong máu, nhưng không khẳng định được sản phẩm phân giải của protein trong ruột do chỗ tắc ruột có được hấp thu vào máu hay không. Năm 1912 Hartwell và Hoguet (Mỹ) đó nghiên cứu và chứng minh có thể kéo dài cuộc sống con chó bị tắc ruột cao, nôn nhiều nhờ truyền dịch sinh lý. Thời kỳ này đa số các tác giả cho nguyên nhân tử vong chủ yếu của tắc ruột là mất nước và điện giải. Đến năm 1923, Haden và Orr (Anh) chứng minh có nhiều biến đổi ở máu khi tắc ruột cao, kéo dài, điều trị chủ yếu là bự NaCl và nước, song cũng không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Khi nghiên cứu tắc ruột thấp các tác giả thấy yếu tố quan trọng nhất là chướng ruột gây sốc, cho nên việc điều trị chống chướng ruột bằng hút liện tục dạ dày ruột đó đem lại kết quả rõ rệt.
Tắc ruột gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ, nhưng mỗi lứa tuổi có những nguyên nhân hay gặp khác nhau.
Có nhiều cách phân loại tắc ruột nhưng thường chia ra 2 loại lớn:
Tắc ruột cơ năng: chiếm 3 - 5%.
Tắc ruột cơ học: chiếm 95 - 97%.
Nếu theo tiến triển thì có thể chia ra:
Tắc ruột cấp tkính và tắc ruột bán cấp.
Tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn toàn.
Kết quả điều trị tắc ruột phụ thuộc vào:
Thời gian đến viện sớm hay muộn: theo Mazzini (Italia) thấy đến viện sớm sau 24 giờ tử vong 17,5%, sau 5 ngày tử vong 45%.
Loại tổn thương theo Freedmen tắc ruột do thoát vị nghẹt có tỷ lệ tử vong cao 30,7%.
Tuổi và bệnh toàn thân.
Chất lượng điều trị: gây mê, hồi sức, phẫu thuật và theo dõi săn sóc sau mổ. Ở Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong theo Đỗ Duy Ninh 1957: 35%, Nguyễn Đức Ninh 1964: 24,8%, 1984: 4,5%.
NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT
Tắc ruột cơ năng
Do liệt:
Hay gặp, ruột không bị liệt ngay lúc đầu còn nhu động sau đó mới liệt hoàn toàn.
Viêm phúc mạc.
Phản xạ ( đau bụng sỏi thận, gan).
Tổn thương thần kinh tủy sống ( chấn thương, cột sống, tủy sống).
Máu tụ sau phúc mạc.
Sau mổ bụng.
Nhiễm khuẩn toàn thân: liệt ruột dạ dày cấp.
Do co thắt:
Ít gặp.
Tổn thương thần kinh.
Ngộ độc chì, Alcaloid.
Tắc ruột cơ học ( trọng tâm)
Tắc ruột do bít ( nghẽn ) (Obturation)
Lòng ruột bị nút lại bởi những vật lạ
Búi giun đũa : hay gặp ở trẻ em từ 3 - 8 tuổi.
U bã thức ăn ( Phytobezoar ) và u tóc ( tricobezoar).
Bã thức ăn: thức ăn có nhiều xơ, sợi dai, khó tiêu hoá như măng, sơ mít, hạt thị gặp ở những người có:
Giảm độ toan dịch vị.
Thiểu năng ngoại tiết tụy, do viêm xơ tụy, suy tụy.
Không nhai được do đau răng, rụng răng.
Người mắc bệnh tâm thần, ăn dở, người già, sau cắt đoạn dạ dày.
U tóc: Phụ nữ nhai nuốt tóc rụng mỗi khi chải đầu ( rất ít gặp).
Sỏi mật: Việt nam ít gặp, thường là sỏi túi mật lớn, đường kính 2 - 3cm đi qua lỗ rũ túi mật - tá tràng, không qua được van Bauhin đưa đến tắc. Các nước Âu Mỹ hay gặp 1 - 3% tắc ruột cơ học và 60% tắc ruột do bít ở người già hơn 60 tuổi. Vị trí hồi tràng gặp 83%, hỗng tràng 9%, còn lại ở tá tràng, đại tràng, trực tràng 8%.
Phân su: các tác giả nước ngoài gặp 15 - 18% tắc ruột sơ sinh. Việt Nam gặp ít hơn. Phân su đặc quánh gây tắc có hai thuyết giải thích.
Suy giảm chức năng ngoại tiết của tụy trong bệnh xơ nang tụy.
Tăng và to tuyến chế nhày của ruột sản xuất ra mucoprotein. Nếu có xơ nang tụy, bệnh tăng nặng lên.
Lòng ruột bị bít lại bởi những tổn thương từ thành ruột.
Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh.
Tổn thương do viêm lao hoặc viêm trong bệnh Crohn.
Sẹo xơ:
Sau chấn thương ruột không xử trí lành tự nhiên.
Kỹ thuật khâu nối ruột.
Tia xạ.
U lành tkính hoặc ác tính của ruột non, ruột già. Hay gặp lâm sàng:
K đại trực tràng: gần 1/2 số bệnh nhân đến bệnh viện vỡ tắc ruột và viêm phúc mạc rũ phân, chảy máu ( cấp cứu ). Bên trái hay gặp tắc ruột hơn bên phải vì: K bên trỏi phát triển chậm theo chiều cao, nhanh theo chiều chu vi ( thể nhẫn ). Đường kính đại tràng trái nhỏ ( 3cm ) hơn đại tràng phải.
Lao hồi manh tràng vì góc hồi manh tràng có:
Giải phẫu: ít mạch máu nuôi dưìng.
Sinh lý: ứ đọng trước sau van Bauhin làm cho vi khuẩn phát triển.
Cấu tạo tổ chức học: nhiều mảng bạch huyết.
Cho nên dễ lao hơn các vùng khác của ruột và thường biểu hiện bán tắc có hội chứng Koenig.
Lòng ruột bị bít tắc do từ ngoài đè vào.
U sau phúc mạc, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u mạc treo ...
Tắc ruột do thắt: (strangulation)
Ngoài tắc ở lòng ruột còn có tắc ở mạch máu mạc treo ruột.
Xoắn ruột:
Xoắn ruột non do
Quai tiểu tràng còn bị dính và cố định.
Quai ruột chứa đầy giun.
Không có nguyên nhân nào.
Phải xác định:
Một quai ruột xoắn hay nhiều quai.
Một vòng xoắn hay nhiều vòng.
Ngược chiều hay cùng chiều kim đồng hồ.
Xoắn manh tràng
Xoắn đại tràng Sigma: do đại tràng quỏ dài so với rễ mạc treo, táo bún kinh niên, đại tràng chứa nhiều phân cục, bụng chướng lệch, thăm trực tràng có máu theo tay, X quang bụng có quai ruột và mức nước.
Thoát vị nghẹt: ( thăm khám lỗ thoát vị).
Thoát vị bẹn nghẹt: hay xảy ra ở nam giới.
Thoát vị đựi nghẹt: hay xảy ra ở nữ giới.
Thoát vị bịt nghẹt: hay gặp ở bà già gày ốm, một phần thành ruột chui vào lỗ bịt ( kiểu Richter).
Thoát vị trong ổ bụng nghẹt: do.
Ruột chui qua một lỗ mạc treo sau mổ không được đóng kín.
Ruột chui sau miệng nối dạ dày hỗng tràng.
Chui qua lỗ cơ hoành ( thoát vị hoành nghẹt).
Lồng ruột:
Lồng xuôi chiều: đoạn trên chui vào đoạn dưới.
Lồng ngược chiều: (hiếm gặp).
Lồng đơn.
Lồng hỗn hợp.
Lồng ở nhũ nhi: cấp tính gây nên tắc ruột.
Tắc ruột + ỉa máu mũi = lồng.
Tắc ruột + búi lồng = lồng.
Tắc ruột + hình ảnh Xquang (đáy chén, càng cua, múc câu) = lồng.
Lồng ở trẻ lớn: thường bán cấp nên triệu chứng tắc ruột không rõ.
Lồng ở người lớn: bán cấp, thường do u ruột, có thể cấp tkính.
Dây chằng:
Tạo nên sau mổ, gây chẹt ruột và mạch máu mạc treo, có thể là khởi điểm gây nên xoắn ruột.
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT CƠ HỌC
Giải phẫu bệnh:
Đại thể (mô tả khi mổ)
Ổ bụng có dịch xuất tiết: màu vàng nhạt ( sớm ), dịch thấm, nếu muộn có màu hồng hoặc lẫn máu hay gặp trong tắc ruột do thắt nhất là do xoắn. Dịch nâu đen hoặc đen, mùi hôi gặp khi các quai ruột hoại tử.
Quai ruột trên chỗ tắc dãn to chứa bã thức ăn, dịch và hơi, thành ruột căng bóng màu hồng ( bệnh nhân đến sớm), thành ruột phù nề tím đen, hoại tử, mất hoàn toàn nhu động ( bệnh nhân đến muộn).
Chỗ tắc là chỗ nối tiếp giữa quai ruột dãn to và quai ruột xẹp phía dưới. Tại đây ta tìm được nguyên nhân gây tắc.
Dưới chỗ tắc ruột lép xẹp màu sắc tương đối bình thường còn khả năng hấp thu, tiêu hóa.
Vi thể:
Ruột trên chỗ tắc lúc đầu ứ huyết nhẹ ở niêm mạc, về sau xuất hiện chảy máu dưới niêm mạc, cuối cùng niêm mạc thoái hoá và hoại tử từng mảng và đồng thời cả ba lớp của thành ruột.
Sinh lý bệnh:
Mức độ rối loạn phụ thuộc vào:
Tổn thương giải phẫu bệnh.
Vị trí tắc: ruột non hay ruột già, cao hay thấp.
Thời gian đến viện sớm hay muộn.
Thể trạng cơ địa và các bệnh mãn tính.
Các rối loạn trong tắc ruột:
Rối loạn tại chỗ:
Tăng súng nhu động ruột ở trên chỗ tắc để thắng cản trở cơ học, biểu hiện bằng các cơn đau. Tắc ở hỗng tràng khoảng cách giữa các cơn đau ngắn 3 - 5 phút, tắc ở hồi tràng dài hơn 12 - 15 phút. Hậu quả của tăng sóng nhu động làm cho tăng áp lực trong lòng ruột.
Dãn ruột do ứ đọng hơi, trong lòng ruột:
Hơi trong lòng ống tiêu hóa do các nguồn: nuốt vào 70%, vi khuẩn lên men sinh hơi 20%, hơi từ các mạch máu thoát vào 10%.
Dịch qua thức ăn đồ uống và dịch do các tuyến tiêu hóa, niêm mạc ống tiêu hóa tiết ra 8 - 10 lít/24 giờ. Khi tắc ruột dịch tiêu hóa không được hấp thu gây ứ đọng, ruột mất trương lực do rối loạn chuyển hóa nước điện giải dẫn đến ruột dãn căng.
Tăng áp lực trong lòng ruột: khi ruột chưa tắc áp lực 2 - 4 mmHg, khi tắc áp lực tăng lên 30 - 60 mmHg, áp lực này lớn hơn rất nhiều áp lực tĩnh mạch cửa ( áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa 6 - 15 mmHg ). Vì vậy các mạch nhỏ tại thành ruột bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruột, tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến thiếu o xy, thoát huyết tương và máu vào thành ruột, lòng ruột, ổ bụng. Nếu áp lực trên 10 cmH20 sẽ gây xuất huyết niêm mạc ruột, trên 20 cmH20 gây hoại tử niêm mạc ruột, trên 30 cmH20 gây cản trở toàn bộ tuần hoàn bạch mạch và mao mạch, trên 40 cmH20 gây hoại tử ruột, còn áp lực cao 120 - 130 cmH20 gây vỡ ruột.
Khả năng hấp thu của thành ruột giảm dần rồi mất.
Rối loạn toàn thân:
Mất nước: do nôn nhiều và dịch ruột trên chỗ tắc không được hấp thu vỡ tuần hoàn cửa bị chèn ép, nước được hấp thu 90% ở đại tràng khi tắc bị giảm xuống chỉ còn 10%.
Rối loạn điện giải: nôn nhiều làm mất ion Cl-, hiện tượng thoát dịch qua thành ruột vào ổ bụng làm mất nhiều ion Na+. Thời gian đầu nôn nhiều mất dịch mật làm giảm ion K+ sau đú muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương ion K+ thoát ra ổ bụng được hấp thu tăng lên trong máu.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan:
Tắc ruột cao: nôn nhiều, mất dịch dạ dày ( HCl ) dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa.
Tắc ruột thấp: ruột chướng và dãn, dịch ruột mất nhiều do thoát qua thành ruột vào ổ bụng nên ion Na+ trong máu giảm, các gốc HCO3- được huy động trong tế bào ra, ion Cl- tăng trong máu dẫn tới nhiễm toan chuyển hóa.
Nhiễm trựng, nhiễm độc: dịch tiêu hóa và thức ăn ứ đọng trong lòng ruột là môi trường tốt cho vi khuẩn phỏt triển và phân hủy thức ăn bị ứ đọng giống như ở đại tràng. Vi khuẩn và các độc tố được thấm qua thành ruột vào ổ phúc mạc, được hấp thu nhiều làm cho tình trạng nhiễm độc xuất hiện, nặng nề.
Hậu qủa của tắc ruột:
Hậu quả của tắc ruột do bít:
Trong tắc ruột non các rối loạn của đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chúng và nặng. Lúc đầu do cơ chế thần kinh nhu động ruột và phản nhu động ruột tăng mạnh về sau giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Ruột trên chỗ tắc chướng, căng dãn do chứa hơi và dịch ứ đọng. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch, làm niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn đến giảm và mất quá trình hấp thu gây ứ đọng trong lòng ruột. Nôn nhiều làm giảm ứ dịch trên chỗ tắc và áp lực cao trong lòng ruột, nhưng nôn nhiều nhất là trong tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan và dễ dẫn đến suy thận cơ năng. Tình trạng bụng chướng, ứ dịch hơi trong lòng ruột, xuất tiết dịch ra ổ bụng… làm cơ hoành bị đẩy lên cao, các động tác hụ hấp hạn chế, giảm thông khí phổi và ảnh hưởng tới cơ chế bù trừ. Đoạn dưới chỗ tắc trong những giờ đầu nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống làm ruột xẹp toàn bộ.
Trong tắc đại tràng các hậu quả tại chỗ, toàn thân còng xảy ra như tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Nếu van Bauhin mở ra được khi áp lực trong lòng đại tràng cao làm cho dịch ứ đọng tràn sang ruột non sẽ giảm áp lực đại tràng; còn van này đúng kớn dịch ứ đọng trong đại tràng nhiều, đại tràng dãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng lớn quả mức dẫn đến nứt, vỡ nhất là vùng manh tràng.
Hậu quả của tắc ruột do thắt:
Xoắn ruột là hình thái điển hình, hậu quả của xoắn ruột xảy ra nhanh và nặng nề nhất. Ngoài các rối loạn toàn thân và tại chỗ giống như tắc ruột do bít thì quai ruột và mạch máu mạc treo…. bị thắt nghẹt dễ dẫn đến hoại tử, thủng và viêm phúc mạc nếu không được xử trí kịp thời.
Quai ruột bị xoắn, nghẹt thường dãn to chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít trừ có quai xoắn đại tràng có nhiều hơi do vi khuẩn lên men.
Do ứ trệ tĩnh mạch làm thoát huyết tương, máu vào quai ruột xoắn vào ổ bụng.
Thiếu máu nuôi dưỡng ruột bị tổn thương, hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá hủy.
Sự tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột bị ứ đọng làm cho nội độc tố thoát vào ổ phúc mạc và được tái hấp thu.
Cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt là sốc do nhiễm độc, nhiễm khuẩn kết hợp với sốc do giảm khối lượng máu tuần hoàn và đau.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
