Viêm phúc mạc cấp

ĐẠI CƯƠNG:

Viêm phúc mạc là một hội chứng chung do nhiều nguyên nhân gây ra.

Nhiễm khuẩn phúc mạc thường tiến triển nặng do:

Dễ tiếp cận với mầm bệnh có sẵn.

Dễ lan toả ra toàn bộ khoang phúc mạc.

Phúc mạc có hai lá, diện tích khoảng 1,6 - 2m² (bằng diện tích da). Lá thành có các sợi thần kinh đi tới nên dễ đáp ứng và nhạy cảm với kích thích, viêm....lá tạng thụ cảm ít hơn.

Về sinh lý bệnh phúc mạc là màng thẩm thấu, có khả năng hấp thu lại nhanh một lượng dịch đưa vào khoang phúc mạc (cơ sở cho điều trị thẩm phân phúc mạc) tuy nhiên sự hấp thu lại không chọn lọc, làm cho viêm phúc mạc càng nặng.

Phúc mạc có khả năng chống lại quá trình nhiễm khuẩndo hoạt động thực bào và phản ứng viêm bằng sự bao vây của các quay ruột, mạc nối, mạc treo...

Khi phúc mạc viêm là làm di chuyển 1 lượng lớn nước, điện giải và Protein vào

Khoang phúc mạc

Tổ chức liên kết dưới phúc mạc

Vào lòng ruột bị dãn to, nhưng không có khả năng hấp thu.

Làm cho cơ thể mất nước và điện giải, tạo cho một vẻ mặt chung - vẻ mặt phúc mạc (Facies Feritoneal).

Sốc phúc mạc cũng do hiện tượng trên gây nên ngoài ra còn do độc tố vi khuẩnlàm tổn thương cơ tim kết hợp (sốc thường PVC giảm, sốc phúc mạc PVC lại tăng cao).

PHÂN LOẠI:

Có nhiều cách phân loại.

Theo tiến triển chia ra:

Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể

Viêm phúc mạc khu trú (các ổ áp xe)

Theo căn nguyên bệnh sinh chia ra:

Viêm phúc mạc nguyên phát

Viêm phúc mạc thứ phát

VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT

Đặc điểm chung:

Tự nó tổn thương từ đầu

Vi khuẩn thường chỉ một loại (2/3 là tụ cầu khuẩn tan máu, 1/3 là tụ cầu trùng).

Thường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi.

Điều trị:

Điều trị nội khoa là chính

Nhưng nghi ngờ cũng phải mổ tránh bỏ sót viêm phúc mạc thứ phát

Chú ý:

Trong viêm phúc mạc nguyên phát cần chú ý viêm phúc mạc nguyên phát do lao.

Thường gặp tuổi trẻ 10 - 40 tuổi (hay gặp trên 10 -20 tuổi).

Đa số phối hợp với lao chỗ khác nhất là phổi.

Tiến triển theo đường máu và bạch huyết, hoặc từ phần phụ bị lao lên

Lâm sàng:

Người xanh

Tiêu hóa kém, có khi rối loạn tiêu hóa

Nhiệt độ tăng nhẹ

Bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng nhẹ

Có thể có cổ chướng, nếu chọc có đặc điểm: dịch vàng sánh, phản ứng Rivalta (dương tính) (40 -70g Protein /lít).

Có khi biểu hiện bán tắc ruột

Điều trị kháng sinh đặc hiệu, bồi dưỡng ăn uống nghỉ ngơi.

VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT.

Đặc điểm chung:

Đây là loại thường gặp ở lâm sàng, nhiễm khuẩn thường bắt đầu ở một tạng trong ổ bụng rồi nhiễm khuẩn khuyếch tán ra, có khi do vỡ.

Vi khuẩn thường phối hợp, hay gặp là Ecoli, liên cầu trùng sinh mủ, tụ cầu, phế cầu.....

Giải phẫu bệnh lý: thanh mạc, chủ yếu phúc mạc tạng thành dày lên, tăng sinh mạch máu, phù nề, mạc treo mạc nối đều dày lên.

Dịch phúc mạc thường đục, có thể không mùi hoặc không thối ( có khi qua dịch phúc mạc mà ta có thể chẩn đoán được nguyên nhân).

Căn nguyên thường gặp:

Viêm ruột thừa vỡ

Thủng ổ loét dạ dày tá trang

Thủng túi thừa

Xoắn ruột hoại tử

Viêm túi mật

Thấm mật

Áp xe gan vỡ

Xì dò sau phẫu thuật.....

Triệu chứng:

Các triệu chứng lâm sàng thường phụ thuộc vào 2 yếu tố:

Độc tính vi khuẩn và đề kháng cơ thể.

Có 2 hội chứng:

Hội chứng nhiễm khuẩn

Hội chứng viêm phúc mạc

Toàn thân:

Nhiệt độ tăng, mạch nhanh, vẻ mặt viêm phúc mạc

Cơ năng:

Đau bao giờ cũng có. Lúc đầu khu trú, sau lan tỏa.

Nôn thường do phản xạ kích thích giai đoạn sớm, muộn thì do liệt ruột.

Nấc: do kích thích cơ hoành (giai đoạn sớm).

Bệnh nhân thường nằm ở tư thế giảm đau (gấp đùi vào gối).

Đến muộn thì biểu hiện như tắc ruột: Nôn, bí trung đại tiện...

Thực thể:

Là triệu chứng quan trọng, thường gặp.

Co cứng thành bụng biểu hiện:

Bụng không tham gia nhịp thở

Các khối cơ thẳng nổi rõ

Ấn thấy cứng như gỗ.

Co cứng thành bụng thường gặp ở bệnh nhân đến sớm, trẻ, khoẻ bụng co cứng rõ, nơi tạng bị tổn thương từ đầu.

Dấu hiệu Sotkin-Blumberg (-) (dấu hiệu cảm ứng phúc mạc).

Gõ thường có đục vùng thấp, vang vùng cao (do chướng ruột) hoặc thấy vang vùng trước gan trong thủng ổ loét dạ dày - hành tá tràng.

Nghe thường thấy mất nhu động ruột hoặc giảm do bị liệt ruột (cần chẩn đoán khác viêm phúc mạc muộn với tắc ruột: Trong trường hợp này ruột thường tăng nhu động).

Thăm túi cùng qua trực tràng hoặc qua âm đạo, thường có dấu hiệu Donglas phồng và đau. (Tiếng kêu Donglas)

Chọc dò có mủ hoặc dịch đục.

Nội soi cấp cứu để chẩn đoán và điều trị.

Cận lâm sàng:

Là những yếu tố giúp cho chẩn đoán. Có khi giúp cho chẩn đoán xác định.

X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy:

Bụng mờ.

Thành ruột dày hơn bình thường.

Các quai ruột dãn (do liệt ruột cơ năng).

Có thể có liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng.

Xét nghiệm máu: Giúp ích cho theo dõi và đánh giá tiến triển của bệnh.

Bạch cầu tăng (bệnh nhân yếu, nhiễm độc nặng có khi bạch cầu giảm).

Công thức bạch cầu chuyển trái.

Hematocrit tăng do mất nước.

Rối loạn điện giải thường giảm K, Cl.

Urê máu tăng cao trong tình trạng nặng, có suy thận.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào:

Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân

Có phản ứng cơ thành bụng.

Rõ thì có co cứng cơ thành bụng (đến sớm, bệnh nhân trẻ khoẻ).

Dấu hiệu Blumberg dương tính.

Thăm trực tràng, âm đạo túi cùng căng phồng và đau.

Chẩn đoán phân biệt:

Đến sớm với các cơn đau:

Viêm loét dạ dày tá tràng.

Quặn thận.

Quặn gan.

Đến muộn cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột (đau thành cơn), Xquang có mức nước - hơi, nghe còn nhu động ruột).

Chẩn đoán nguyên nhân: cần dựa vào:

Tiền sử.

Tính chất đau và vị trí đau ban đầu ...

Cần chú ý những nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng trước (viêm ruột thừa cấp vỡ, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, tắc mật do sỏi ...).

Điều trị:

Nguyên tắc là phải điều trị ngoại khoa kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực.

Hồi sức ngoại khoa:

Truyền dịch, điện giải để bù nước, điện giải.

Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan (Natribicacbonat).

Kháng sinh phổ rộng, mạnh, tốt nhất là theo kháng sinh đồ.

Đảm bảo hô hấp, hạ nhiệt ...

Điều trị ngoại khoa:

Nguyên tắc: Mổ càng sớm càng tốt trên cơ sở hồi sức tích cực. Có khi vừa hồi sức vừa mổ.

Nội dung phẫu thuật:

Giải quyết nguyên nhân: Cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng ....

Lau rửa ổ bụng sạch, chú ý các vùng thấp, các hố.

Dẫn lưu có hiệu quả (vị trí, kích thước, ... của ống dẫn lưu, rút sớm, không gây dính, nhiễm khuẩn).

Một số chú ý:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Đường mổ: vào đường trực tiếp hoặc đường trắng giữa trên dưới rốn.

Để hở da, khi đóng thành bụng.

VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ.

Thực chất là những ổ áp xe trong khoang phúc mạc.

Tên gọi phụ thuộc vào vị trí của ổ áp xe

Sốt giao động

Chán ăn (do nhiễm khuẩn)

Mất nước

Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng và bạch cầu Neutro tăng. Ngoài ra tùy vị trí ổ áp xe mà còn có triệu chứng riêng

Áp xe dưới cơ hoành:

Mà các ổ áp xe nằm trên đại tràng ngang

Ít gặp, chẩn đoán và điều trị khó hơn, tỷ lệ tử vong cao 10-90%.

Thường xảy ra sau thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, viêm hoại tử túi mật, viêm tụy cấp hoại tử, áp xe gan.....

Một số triệu chứng riêng

Đau tăng khi thở sâu

Các triệu chứng phổi, phế mạc như ho kích thích, khó thở.

Cơ hoành bị đẩy lên cao, kém di động, tiết dịch góc sườn hoành........

Điều trị:

Phòng là quan trọng vì người ta thấy 50% Abces dưới cơ hoành do sau phẫu thuật do rò miệng nối, cầm máu không kỹ, dẫn lưu không tốt, nhiễm khuẩn khi mổ...

Điều trị thực thụ:

Kháng sinh phổ rộng

Mở dẫn lưu ổ mủ, tùy vị trí mà có đường vào khác nhau.

Chú ý không làm nhiễm khuẩn vào khoang phúc mạc, dẫn lưu phải thoát rộng, có thể kéo dài

Áp xe ruột thừa:

Nguyên nhân: Do viêm ruột thừa cấp vỡ được khu trú lại.

Chẩn đoán và điều trị khó khi ruột thừa ở vị trí bất thường như ở dưới gan, hố chậu trái, như ở hố chậu phải thường gặp.

Các biểu hiện chính:

Có tiền sử của viêm ruột thừa cấp.

Tại chỗ hố chậu phải: Có một khối phồng, có ranh giới rõ ở phía trong, ấn đau chói, không di động.

Điều trị ngoại khoa là chủ yếu, mục đích là dẫn lưu ổ áp xe.

Nguyên tắc: Đi đường thấp (Roux), ngoài phúc mạc không làm lan ổ mủ vào ổ bụng, không tìm cắt ruột thừa. Gần đây có tác giả ứng dụng phương pháp chọc hút mủ kết hợp với kháng sinh để điều trị.

Áp xe trong chậu hông bé:

Nguyên nhân là do nhiễm khuẩn từ các tạng trong khung chậu.

Một số triệu chứng riêng:

Triệu chứng kích thích trực tràng-bàng quang (mót ỉa, ỉa ra chất nhầy, đái buốt, đái rắt ...).

Soi trực tràng, âm đạo: Douglas căng và đau.

Điều trị: Rạch tháo mủ qua đường trực tràng - âm đạo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học ngoại khoa sau đạ học, HVQY 1993, tập 1, 2

Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học, ĐHYHN 1984

Chuyên khoa ngoại – NXBYH 1985

Tai biến và biến chứng phẫu thuật, HVQY 1988

Bệnh học ngoại khoa, NXBYH tập 1, 2 phần bụng 1985, 1986. Phần tụy lách 1991