Hướng dẫn phát hiện và điều trị lao tiềm ẩn (P2)

PHẦN 3: GHI CHÉP BÁO CÁO

Ghi chép

Sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn

Để đánh giá hiệu quả của hoạt động quản lý lao tiềm ẩn, các số liệu liên quan đến các bước khám phát hiện - chẩn đoán - điều trị cần được ghi chép để phân tích sau này. Các chi tiết cần được thu thập trong sổ quản lý Lao tiềm ẩn, bao gồm:

BN lao phổi định hướng (nguồn lây):

Họ tên, số đăng ký điều trị.

Những người tiếp xúc hộ gia đình được nhận diện hoặc những người thuộc các nhóm đối tượng nguy cơ khác tới khám phát hiện bệnh lao/ lao tiềm ẩn:

Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ.

NTXHGĐ hoặc người thuộc nhóm đối tượng nguy cơ khác đã đến tham gia khám phát hiện bệnh lao - lao tiềm ẩn:

Có xét nghiệm Mantoux/IGRA.

Triệu chứng lâm sàng nghi lao.

Có chụp X quang ngực.

Kết quả khám phát hiện lao - lao tiềm ẩn:

Không nhiễm lao và mắc lao.

Mắc lao tiềm ẩn.

Mắc lao hoạt động.

Tình hình điều trị lao tiềm ẩn:

Có được chỉ định điều trị.

Đồng ý điều trị.

Phác đồ điều trị.

Ngày bắt đầu điều trị.

Kết quả điều trị lao tiềm ẩn:

Hoàn tất liệu trình điều trị.

Bỏ trị.

Sổ quản lý người tiếp xúc được thực hiện và lưu giữ ở nơi thực hiện các hoạt động khám phát hiện- chẩn đoán lao tiềm ẩn. (Phụ lục: sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn). Trong tương lai, các thông tin khám phát hiện bệnh lao - lao tiềm ẩn được thu thập qua phần mềm VITIMES.

Khi người bệnh lao tiềm ẩn đưa về trạm y tế xã điều trị, sẽ được ghi tên trong danh sách điều trị lao tiềm ẩn của xã.

Sổ xét nghiệm Mantoux

Sổ được đặt tại PXN nơi thực hiện xét nghiệm Mantoux cập nhật hàng ngày thông tin tiêm, đọc Mantoux cho người nhiễm lao tiềm ẩn, các thông tin cần điền cụ thể như sau:

Số thứ tự: Bắt đầu từ số 1 vào ngày 1/1 và kết thúc vào ngày 31/12 hàng năm.

Họ tên: Điền họ, tên người được tiêm Mantoux.

Tuổi: điền tuổi BN vào 1 trong 2 cột, BN nam điền tuổi vào cột “nam”, BN nữ điền tuổi vào cột “nữ”.

Địa chỉ: Ghi cụ thể địa chỉ của BN.

Ngày, giờ tiêm: điền ngày, giờ tiêm Mantoux.

Ngày giờ đọc: ghi ngày giờ đọc kết quả.

Hạn sử dụng từ khi mở nắp chai: Mỗi lọ Tuberculin sau khi mở nắp có thể sử dụng trong vòng 30 ngày, khi cán bộ y tế mở nắp chai và lấy liều đầu tiên cần ghi rõ hạn sử dụng sau đó 30 ngày để đảm bảo thuốc được sử dụng trong thời hạn quy định, chất lượng thuốc không bị ảnh hưởng.

Lần tiêm: Ghi lần 1 với BN thử lần đầu tiên, lần 2 với BN thử lần thứ 2.

Kết quả: Ghi kết quả đo đường kính sẩn phản ứng bằng mm.

Ghi chú: Ghi lại những vấn đề đặc biệt: Phản ứng dị ứng, lý do BN thử lần 2, bệnh lý mắc phải khác…

Phiếu điều trị lao tiềm ẩn

Phiếu này được sử dụng để theo dõi quá trình điều trị của BN. Sau khi người bệnh được chỉ định điều trị lao tiềm ẩn, cán bộ phụ trách lao huyện có trách nhiệm lập phiếu: ghi chép những thông tin ban đầu, nhân viên y tế trực tiếp điều trị cho BN có trách nhiệm giữ và ghi chép vào phiếu theo đúng quy định của CTCLQG.

Cách ghi chép cụ thể như sau:

Tỉnh, huyện: ghi cụ thể tên tỉnh, huyện triển khai.

Số ĐKĐTLTA: lấy số thứ tự từ cột số 3 của sổ Đăng ký quản lý Lao tiềm ẩn.

Họ tên khách hàng: điền họ, tên người điều trị lao tiềm ẩn.

Tuổi: Điền tuổi BN.

Giới: Đánh dấu vào 1 trong 2 mục Nam hoặc Nữ.

Địa chỉ: Ghi địa chỉ cụ thể của BN để có thể liên lạc khi cần thiết.

Kết quả phản ứng Mantoux: Ghi theo mm; kết quả IGRA: Ghi âm, dương hoặc không xác định.

Ngày được chẩn đoán lao tiềm ẩn: Ghi ngày có kết quả xét nghiệm LTA, với các nhóm không có xét nghiệm chẩn đoán (trẻ em dưới 5 tuổi, người nhiễm HIV) thì để trống mục này.

Ngày bắt đầu điều trị: Ghi ngày, tháng năm bắt đầu điều trị lao tiềm ẩn.

Nơi điều trị: Ghi tên TTYT huyện hoặc trạm y tế xã.

Phác đồ điều trị: Ghi phác đồ điều trị chỉ định cho BN.

Cân nặng lúc khởi trị: Ghi cân nặng lúc bắt đầu điều trị để tính liều lượng thuốc.

Liều chỉ định: Ghi hàm lượng các viên INH, RH, RPT (Rifapentine), chỉ định bao nhiêu viên một ngày hoặc 1 tuần (công thức 3HP).

Theo dõi điều trị:

Ghi ngày tháng nhận thuốc từng tháng.

Cân nặng (kg): Ghi cân nặng hàng tháng, đặc biệt với trẻ em cần lưu ý cân nặng hàng tháng để điều chỉnh liều.

Số ngày quên uống: ghi số ngày quên uống thuốc hàng tháng để có hướng xử trí phù hợp.

Ngày ngừng điều trị: Ghi ngày kết thúc điều trị.

Lý do ngừng điều trị: Đánh dấu vào ô tương ứng, và ghi cụ thể với ô “Lý do khác”.

Ghi ngày tháng năm lập phiếu, y bác sỹ quản lý điều trị ký tên.

Báo cáo

Báo cáo quản lý và điều trị lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc:

Báo cáo được thực hiện nhằm thu thập các thông tin về tình hình khám phát hiện bệnh lao, lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc, số người đủ tiêu chuẩn điều trị, số người được điều trị lao tiềm ẩn và kết quả điều trị…

Cách ghi báo cáo cụ thể như sau:

Dòng “Số BN lao phổi đăng ký”: đếm số BN ở cột (1) sổ Đăng ký quản lý lao tiềm ẩn.

Dòng “Số người tiếp xúc tham gia khám phát hiện lao-LTA”: đếm số người tiếp xúc ở cột 3 trong sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn.

Dòng: “Số người tiếp xúc được khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao”: lấy thông tin ở cột 12 trong sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn.

Dòng: “Số người xét nghiệm chẩn đoán LTA”: Lấy thông tin ở cột 8 trong sổ đăng ký quản lý Lao tiềm ẩn.

Dòng “Số người tiếp xúc xét nghiệm dương tính và đủ tiêu chuẩn dự phòng”: Lấy thông tin ở cột 14, đếm số người có mã 1.

Dòng “Số người đồng ý điều trị lao tiềm ẩn”: Lấy thông tin ở cột 15.

Dòng “Số người tiếp xúc điều trị LTA quý cùng kỳ năm trước”: Đánh giá kết quả điều trị của những BN đăng ký điều trị quý cùng kỳ năm trước, phân loại hoàn thành điều trị hoặc bỏ trị (6a hoặc 6b)

Dòng “Số ca lao phát hiện trong quý báo cáo ở người tiếp xúc”: Tổng số ca lao phát hiện ở người tiếp xúc đếm ở cột 13, những người có mã 1. Đối chiếu với sổ đăng ký điều trị lao tuyến huyện để đếm các trường hợp BN lao phổi có bằng chứng VK học, không có bằng chứng vi khuẩn học, lao ngoài phổi.

Dòng “Tổng số ca lao phát hiện trong quý từ các nguồn (từ VITIMES hoặc sổ ĐKĐT lao)”: lấy thông tin từ báo cáo phát hiện của CTCLQG.

Báo cáo được các đơn vị tuyến huyện hoặc tương đương làm hàng quý vào ngày 1-5 của tháng đầu tiên quý kế tiếp, báo cáo được làm thành 2 bản, lưu tại huyện 1 bản, 1 bản gửi về tỉnh. Tỉnh tổng hợp báo cáo từ các đơn vị trực thuộc thành 2 bản, 1 bản lưu tại tỉnh, 1 bản gửi về tuyến trung ương ngày 5-10 sau đó.

Báo cáo quản lý và điều trị lao tiềm ẩn ở các nhóm nguy cơ khác:

Báo cáo được thực hiện nhằm thu thập các thông tin về tình hình khám phát hiện bệnh lao, lao tiềm ẩn ở các nhóm đối tượng nguy cơ, số người đủ tiêu chuẩn dự phòng, số người được điều trị dự phòng và kết quả điều trị…

Dòng “Số người tham gia khám phát hiện lao-LTA”: Đếm số người ở cột 3 trong sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có).

Dòng: “Số người được khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao”: Lấy thông tin ở cột 12 trong sổ Đăng ký quản lý lao tiềm ẩn và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có).

Dòng: “Số người xét nghiệm chẩn đoán LTA”: Lấy thông tin ở cột 8 trong sổ Đăng ký quản lý Lao tiềm ẩn.

Dòng “Số người xét nghiệm dương tính và đủ tiêu chuẩn dự phòng”: Lấy thông tin ở cột 14, đếm số người có mã 1 và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có).

Dòng “Số người đồng ý điều trị lao tiềm ẩn”: Lấy thông tin ở cột 15 và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có).

Dòng “Số người điều trị LTA quý cùng kỳ năm trước”: Đánh giá kết quả điều trị của những BN đăng ký điều trị quý cùng kỳ năm trước, phân loại hoàn thành điều trị hoặc bỏ trị (6a hoặc 6b).

Dòng “Số ca lao phát hiện trong quý báo cáo ở nhóm nguy cơ khác”: tổng số ca lao phát hiện ở nhóm nguy cơ khác đếm ở cột 13, những người có mã 1 và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có). Đối chiếu với sổ đăng ký điều trị lao tuyến huyện để đếm các trường hợp BN lao phổi có bằng chứng VK học, không có bằng chứng vi khuẩn học, lao ngoài phổi.

Dòng “Tổng số ca lao phát hiện trong quý từ các nguồn (từ VITIMES hoặc sổ ĐKĐT lao)”: lấy thông tin từ báo cáo phát hiện của CTCLQG.

Báo cáo sử dụng và tồn kho Tuberculin:

Tổng hợp tình hình quản lý và sử dụng Tuberculin.Báo cáo là cơ sở cho việc quản lý, cung ứng và phân phối tét thử.

Cách ghi:

Cột (a): Số thứ tự.

Cột (b): Nguồn kinh phí: ghi rõ nguồn NSNN (ngân sách nhà nước) hay từ các dự án viện trợ.

Cột (c): Tên sản phẩm: Test thử Tuberculin.

Cột (d): Đơn vị tính là lọ.

Cột (e), (f): Số lô, hạn dùng. Lưu ý ghi hạn dùng theo dạng ngày/tháng/năm (DD/MM/YYYY). VD: 07/07/2013. Mỗi lô Tuberculin cần báo cáo riêng 1 hàng. Khi thêm 01 lô mới thì thêm 01 hàng mới. Các lô có hạn dùng ngắn hơn xếp ở trên.

Cột (g): Tồn đầu kỳ. Ghi số lượng còn tồn tại thời điểm bắt đầu của tháng (cả ở kho bảo quản và phòng xét nghiệm). Số này chính bằng số tồn cuối kỳ của báo cáo tháng trước.

Cột (h): Nhận trong kỳ. Ghi số lượng Tuberculin nhận được trong tháng. Nếu lô Tuberculin nhận được không trùng với những lô đã có sẵn trong kho thì thêm một hàng mới cho lô mới trong báo cáo.

Cột (i): Xuất chuyển đi trong kỳ. Ghi số lượng Tuberculin chuyển trả lại cho đơn vị cung ứng hoặc điều chuyển đi cho đơn vị khác trong tháng (không phải xuất sử dụng cho xét nghiệm tại đơn vị).

Cột (j): Xuất sử dụng trong kỳ. Ghi số lượng Tuberculinsử dụng tại phòng xét nghiệm trong tháng. Con số này phải bằng số Tuberculin thực hiện trong tháng thể hiện trong báo cáo xét nghiệm.

Cột (k): Hư hao. Ghi lại số lượng test hỏng, đổ, vỡ không sử dụng được trong quá trình vận chuyển, bảo quản hoặc sử dụng.

Cột (l): Tồn cuối kỳ. Ghi số lượng Tuberculin còn tồn ở đơn vị vào thời điểm cuối tháng báo cáo (ở cả kho bảo quản và phòng xét nghiệm). Về nguyên tắc (l)=(g)+(h)-(i)-(j)-(k).

Cột (m): Dự trù kỳ tới. Được điền vào tháng trước đợt phân phối hoặc khi lượng tồn cuối kỳ tại cơ sở xuống thấp dưới 1 tháng sử dụng.

Sau điền đầy đủ thông tin, người lập báo cáo ghi rõ ngày tháng năm lập báo cáo, ký và ghi rõ họ tên, chuyển cho người phụ trách bộ phận ký và ghi rõ họ tên, sau đó, chuyển cho Thủ trưởng đơn vị ký tên và đóng dấu và gửi đi theo đường công văn.

Báo cáo được làm hàng tháng từ tuyến huyện và các đơn vị tương đương thành 2 bản, 1 bản lưu tại đơn vị, 1 bản gửi về tỉnh ngày 1-5 tháng kế tiếp. Tỉnh tổng hợp báo cáo từ các đơn vi trực thuộc thành 2 bản, 1 bản lưu, 1 bản gửi về tuyến trung ương ngày 5-10 sau đó.

PHỤ LỤC 1: SỔ ĐĂNG KÝ QUẢN LÝ LAO TIỀM ẨN

Hướng dẫn cách ghi:

PHỤ LỤC 2: BÁO CÁO QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở NGƯƠI TIẾP XÚC

PHỤ LỤC 3: BÁO CÁO QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở CÁC NHÓM NGUY CƠ KHÁC

PHỤ LỤC 4. SỔ TIÊM, ĐỌC MANTOUX

PHỤ LỤC 5

Ghi chú:

Báo cáo cập nhật hàng tháng: cơ sở xét nghiệm chốt số liệu báo cáo ngày cuối cùng của tháng, gửi báo cáo về tỉnh vào ngày 1 - 5 của tháng kế tiếp, tỉnh tổng hợp gửi báo cáo về trung ương vào ngày 5 - 10 tiếp sau đó.

Báo cáo theo từng lô Tuberculin và hạn dùng, lô có hạn dùng ngắn hơn để lên trên. Khi nhập thêm lô mới thì thêm một hàng mới.

Khi hoàn thành báo cáo gửi email về địa chỉ:

PHỤ LỤC 6.