✴️ Nội soi lồng ngực nội khoa

ĐẠI CƯƠNG

Nội soi lồng ngực (NSLN) nội khoa là đưa vào khoang màng phổi một ống soi cứng hoặc mềm để khảo sát tình trạng của khoang màng phổi (màng phổi lá thành, lá tạng, cơ hoành). Kỹ thuật này vừa cho phép quan sát tổn thương, lấy bệnh phẩm chẩn đoán đồng thời cũng qua đó để điều trị (cắt dây dính, bơm thuốc điều trị…). Trên thế giới kỹ thuật này đã được thực hiện từ lâu, nhưng ở nước ta mới chỉ có một số cơ sở y tế lớn thực hiện kỹ thuật này.

Kỹ thuật NSLN vừa giúp cho chẩn đoán vừa giúp cho điều trị. Kỹ thuật này giúp chẩn đoán những trường hợp tràn dịch màng phổi (TDMP) mà các thăm dò nội khoa khác không kết quả. NSLN còn giúp điều trị trong những trường hợp tràn khí màng phổi điều trị nội khoa không kết quả (những trường hợp tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần) hay những trường hợp tràn dịch màng phổi do ung thư tái phát nhanh với hiệu quả điều trị cao.

NSLN là kỹ thuật có hiệu quả chẩn đoán và điều trị cao nhưng cũng là một kỹ thuật khó và phức tạp. Kỹ thuật đòi hỏi phải có những dụng cụ chuyên dụng, phải có kíp thực hiện gồm nhiều người và người soi phải có trình độ chuyên môn cao. Do đó kỹ thuật chỉ thực hiện được ở những cơ sở y tế lớn chuyên sâu.

 

CHỈ ĐỊNH

Chẩn đoán căn nguyên ở người bệnh tràn dịch, tràn khí màng phổi.

NSLN sinh thiết màng phổi đối với những người bệnh TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân. Sau khi sinh thiết lấy mô bệnh học giải phẫu bệnh tức thì. Nếu kết quả là ung thư thì tiến hành gây dính màng phổi bằng bột talc hoặc hóa chất khác.

Tìm những tổn thương di căn đến màng phổi, cơ hoành (ung thư vú, ung thư sinh dục, và các ung thư khác).

Qua NSLN, xác định các tổn thương của nhu mô như: xơ phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi, bệnh u hạt, bệnh sarcoidose.

Gỡ dính màng phổi, xử trí các kén khí màng phổi gây tràn khí màng phổi tái phát.

 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Không tiến hành NSLN với những người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

Đường kính khoang màng phổi < 10cm.

Người bệnh ho nhiều, không cầm được.

PaO2< 60 mmHg không liên quan tới tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.

Các bệnh lý làm hạn chế việc đánh xẹp khoang màng phổi: dày dính màng phổi...

Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrobin < 60% và/hoặc số lượng tiểu cầu < 60 G/L.

Các bất thường về tim mạch: rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, bloc nhĩ thất), có biểu hiện của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim...

Tình trạng huyết động không ổn định: mạch > 100 CK/phút và hoặc huyết áp tâm thu < 90mmHg.

 

CHUẨN BỊ

Người thực hiện 

01 Bác sĩ chuyên khoa hô hấp, 1 điều dưỡng đã được đào tạo về soi phế quản.

01 Kíp bác sĩ, điều dưỡng gây mê hồi sức.

Phương tiện

Dụng cụ 

Ống soi nguồn sáng lạnh hiệu WOLF bao gồm 2 ống soi 00 và 500.

Hệ thống video và màn hình.

Dây nối với hệ thống truyền ảnh và đầu video, màn hình.

Dao mổ, kéo, 2 kẹp cầm máu và các dụng cụ phẫu thuật khác.

Dao đốt điện và nguồn đốt.

Troca loại đường kính 5-7 mm có 1 hoặc 2 đường vào.

Kìm mà đầu có gắn optic dùng để quan sát đồng thời có thể sinh thiết được.

1 kìm sinh thiết màng phổi lá tạng và kìm cầm máu đốt điện qua nội soi.

Kim chọc hút 21-23G.

Ống dẫn lưu màng phổi bằng chất dẻo.

Bơm tiêm 5ml.

Thuốc tê xylocain 2% 

Bông băng, gạc -Máy hút.

10 lam kính sạch.

Dung dịch bảo quản và cố định bệnh phẩm.

Bóng ambu, mặt nạ, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản 2 nòng. Bộ mở khí quản.

Hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxy máu động mạch.

Thuốc

Thuốc cầm máu: Glanduitrin 5 đơn vị x 10 ống (hoặc Pitressin 20 đơn vị/ml x 1-2 ống). Transamin 5 đơn vị x 5 ống.

Hypnovel hoặc Dolosal 10mg x 5 ống.

Morphin 0,01g 10 ống; Atropin 1/4mg, Depersolon 30mg mỗi loại 5 ống.

Người bệnh

Người bệnh được giải thích kỹ trước khi tiến hành nội soi khoang màng phổi, làm cam đoan. 

Các xét nghiệm cần làm trước nội soi khoang màng phổi: 

X quang: chụp phim phổi thẳng, nghiêng, phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (nếu có điều kiện).

Điện tâm đồ.

Xét nghiệm huyết học: công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, ure, creatinin, glucose, men gan, tỷ lệ prothrobin, khí máu, HIV, HBsAg.

Hồ sơ bệnh án 

Bệnh án với đầy đủ các xét nghiệm và mang theo phim X quang phổi, cắt lớp vi tính ngực (nếu có). Giấy cam kết đồng ý phẫu thuật của người bệnh và hoặc người nhà.

 

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế người bệnh 

Nằm ngửa trên giường.

Gây mê

Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản hai nòng carlens.

Theo dõi tình trạng ý thức, huyết động, thông khí của người bệnh.

Đặt người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện.

Chọn đường vào 

Khoang liên sườn V-VI trên đường nách giữa. 

Kỹ thuật

Sát khuẩn rộng bằng cốn iốt 1,5% sau đó bằng cồn 70o, đường kính vùng sát khuẩn 40-50cm. 

Trải khăn mổ, để hở vùng định đưa ống soi.

Dùng dao mổ rạch da, tổ chức dưới da dọc theo khoang liên sườn dài 1,5cm sát bờ trên xương sườn. Bóc tách cân cơ bằng kẹp phẫu tích qua từng lớp tới lá thành màng phổi. Kiểm tra sự di động của phổi dưới lá thành. Nếu phổi không dính vào màng phổi thì đánh xẹp phổi bên soi rồi mở màng phổi, đưa Troca sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi. Đưa ống NSLN qua Troca vào khoang màng phổi quan sát, đánh giá đặc điểm tổn thương màng phổi.

Quan sát: vùng đỉnh phổi, thành ngực, cơ hoành cả mặt trước và mặt sau (lưu ý đối chiếu trên phim X quang để vào vùng nghi ngờ tổn thương).

Khi phát hiện tổn thương 

Nếu tổn thương nghi là khối u

Trường hợp cần loại trừ tổn thương mạch máu thì dùng kim chọc hút vào tổn thương dùng bơm tiêm hút. Nếu không có máu ra thì dùng bơm tiêm đẩy bệnh phẩm lên lam kính và dàn đều. 

Dùng kìm sinh thiết bấm lấy tối thiểu 4 mảnh, 1 mảnh để cắt lạnh làm chẩn đoán giải phẫu bệnh lý tức thì nếu cần hoặc xét nghiệm vi sinh vật, 3 mảnh cố định trong dung dịch Bouin để xét nghiệm mô bệnh học thường quy.

Quan sát và theo dõi chảy máu ở vị trí sinh thiết. Cầm máu bằng đốt điện qua nội soi nếu cần.

Trước khi ngừng thủ thuật

Bơm bột talc vào khoang màng phổi (nếu có chỉ định gây dính màng phổi). Khi  bơm, xoay nhiều hướng đồng thời quan sát qua ống soi màng phổi tạng được phủ một lớp bột talc có hình ảnh như “tuyết rơi” là đạt yêu cầu. 

Đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để dẫn lưu khí và dịch qua một lỗ đã mở để đưa các dụng cụ nội soi vào, dưới sự kiểm tra bằng mắt qua ống soi. Nếu dẫn lưu sau tràn khí màng phổi thì sẽ dùng lỗ mở màng phổi ở phía trước và hướng đầu ống dẫn lưu lên phía trước trên, còn nếu dẫn lưu sau tràn dịch màng phổi thì sẽ dùng lỗ phía sau và hướng đầu ống dẫn lưu ra phía sau dưới. Dùng chỉ lanh để khâu chân, cố định ống dẫn lưu ở tư thế mà không ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh. Đóng lỗ mở thành ngực thứ hai khâu từng lớp cân cơ, da. Đặt sợi chỉ chờ để thắt kín lỗ mở thành ngực nơi đưa ống soi. Thông khí trở lại bên phổi đó dưới sự kiểm tra qua ống nội soi. Nếu phổi đã nở trở lại tốt thì rút ống soi đồng thời người phụ thắt chặt sợi chỉ đã đặt sẵn để đóng kín thành ngực màng phổi. Sau đó nhanh chóng nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống dẫn lưu kín với áp lực âm 20 cmH2O.

Sát khuẩn và băng ép vết mổ. Đưa người bệnh ra phòng hậu phẫu khi cuộc soi kết thúc. 

Đặt người bệnh nằm ngửa đầu hơi cao và theo dõi mạch huyết áp nhịp thở.

Tiếp tục thở máy nếu chưa tỉnh. Cho thở oxy sau khi rút ống nội khí quản.

 

THEO DÕI SAU NỘI SOI LỒNG NGỰC

Mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, tình trạng hô hấp và toàn thân, dẫn lưu màng phổi để phát hiện các biến chứng. 

Xem có chảy máu trong hay không: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, số lượng dịch, màu sắc dịch qua ống dẫn lưu. 

Xem có tràn khí dưới da hay không.

 

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 

Tràn khí màng phổi kéo dài: kiểm tra kỹ hệ thống dẫn lưu màng phổi.

Chảy máu: nếu có biểu hiện chảy máu nhiều có khi phải soi lại để xác định tổn thương và cầm máu.

Sốt, nhiễm khuẩn khoang màng phổi: cho kháng sinh phòng bội nhiễm. 

Đau ngực sau mổ: dùng thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm paracetamol (Efferalgan, Dolipran: 500mg x 1-2 viên x 3lần/ngày) nếu không có chống chỉ định với các loại thuốc này.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ngô Quý Châu, Hoàng Hồng Thái, Chu Thị Hạnh, Tạ Hữu Ánh (2004) “Bước đầu nhận xét về giá trị của nội NSMP trong chẩn đoán, điều trị tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi tái phát” Y học thực hành, Số 12, tr15-18.

Nguyễn Thị Thanh Huyền, Ngô Quý Châu, (2007) “Nghiên cứu giá trị của NSMP trong chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi” Nghiên cứu y học. Năm 2007, tháng, số 5, chuyên đề Hội nghị chuyên đề nội khoa, tập 53, tr. 79-87.

Calvin S.H.Ng, Rocco G, Yim APC (2004). "Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) pleurodesis for pneumothorax". Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery, doi: 10.1510.

Francois X.B, Kinan A, Jean B (2002). "Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease, a 6-year retrospective study". Chest 121: 1677-1683.

Henry M, Arnold T, Harvey J (2003). "BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax". Thorax; 58: 39-52.

Michaud G, Berkowitz DM, Ernst A. Pleuroscopy for diagnosis and therapy for pleural effusions. Chest 2010; 138:1242.

Milanez de Campos J.R, Vargas F.S, Werebe E.C et ol (2001). “Thoracoscopy talc poudrage: A 15-year experience”. Chest, 119: 801 - 806. 

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvnt