✴️ Sổ tay hướng dẫn điều trị và dự phòng Hen phế quản (P1)

Nội dung

SỰ THAY ĐỔI CHỦ YẾU TRONG CHIẾN LƯỢC GINA 2019

Báo cáo chiến lược GINA 2019 thể hiện sự thay đổi quan trọng nhất trong quản lý hen trong 30 năm qua.

Để an toàn, GINA không còn khuyến nghị điều trị bằng thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA). Có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc điều trị chỉ bằng SABA, mặc dù giúp giảm các triệu chứng hen trong thời gian ngắn, không bảo vệ bệnh nhân khỏi các cơn kịch phát và việc sử dụng SABA thường xuyên làm tăng nguy cơ kịch phát.

GINA hiện khuyến nghị rằng tất cả người trưởng thành và thanh thiếu niên mắc bệnh hen nên được điều trị bằng thuốc điều trị giảm triệu chứng (hen nhẹ) hoặc điều trị bằng liều thấp corticoid hít (ICS) thường xuyên, để giảm nguy cơ kịch phát nghiêm trọng. Chi tiết về các khuyến nghị điều trị mới và lý do căn bản cho các khuyến nghị mới, bắt đầu từ trang 16, với biểu đồ điều trị mới ở trang 19. Thông tin về liều ICS được tìm thấy ở trang 20.

Tại sao GINA thay đổi khuyến nghị cho bệnh hen nhẹ?

Những khuyến nghị mới này là sự tổng hợp chiến dịch 12 năm của GINA để có được bằng chứng cho các chiến lược cải thiện việc điều trị hen nhẹ. Mục tiêu của chúng tôi là:

giảm nguy cơ trầm trọng và tử vong liên quan đến cơn hen kịch phát, kể cả ở những bệnh nhân được gọi là hen nhẹ,

cung cấp thông điệp nhất quán về các mục tiêu của điều trị hen, bao gồm cả việc dự phòng các đợt kịch phát trong toàn bộ mức độ nghiêm trọng của bệnh hen,

tránh thiết lập một mô hình phụ thuộc của bệnh nhân vào SABA sớm trong quá trình bệnh.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

VỀ GINA 

Bệnh hen ảnh hưởng tới khoảng 300 triệu người trên toàn thế giới. Đây là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi, với tỷ lệ tăng cao ở nhiều nước đang phát triển, tăng chi phí điều trị và gia tăng gánh nặng cho người bệnh và cộng đồng. Bệnh hen vẫn áp đặt một gánh nặng không thể chấp nhận được cho hệ thống chăm sóc y tế và xã hội thông qua việc giảm năng suất làm việc; và đặc biệt là bệnh hen ở trẻ em, gây sự xáo trộn cho các gia đình và nó cũng gây ra nhiều ca tử vong trên  toàn thế giới, trong đó có cả những người trẻ tuổi.

Việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe xử trí hen đối mặt với các vấn đề khác nhau trên khắp thế giới, tùy thuộc vào hoàn cảnh địa phương, hệ thống y tế và sự tiếp cận với các nguồn lực.

Sáng Kiến Toàn Cầu về Hen (GINA) đã được thành lập để tăng cường nhận thức về bệnh hen giữa các chuyên gia y tế, nhà chức trách y tế công cộng và cộng đồng, để cải thiện việc dự phòng và quản lý hen thông qua một nỗ lực phối hợp trên toàn thế giới. GINA chuẩn bị các báo cáo khoa học về hen, khuyến khích phổ biến và triển khai thực hiện các khuyến cáo và thúc đẩy hợp tác quốc tế nghiên cứu về hen.

Chiến Lược Toàn Cầu về Xử trí và Dự Phòng hen cung cấp một cách tiếp cận toàn diện và tích hợp để xử trí hen có thể phù hợp với điều kiện địa phương và cho từng bệnh nhân. Chiến lược này không chỉ tập trung vào những chứng cứ vững chắc hiện có, mà còn có sự rõ ràng về ngôn ngữ và việc cung cấp các công cụ để thực hiện một cách khả thi trong thực hành lâm sàng. Bản báo cáo đã được cập nhật mỗi năm. Báo cáo GINA 2019 bao gồm các khuyến nghị mới quan trọng để điều trị hen nhẹ (trang 16) và hen nặng (trang 24).

Báo cáo GINA 2019 và các ấn phẩm GINA khác được liệt kê ở trang 36 có thể lấy được từ địa chỉ: www.ginasthma.org  

Người đọc cần nhận thức rằng Hướng dẫn Bỏ túi này là một bản tóm tắt ngắn gọn về các báo cáo GINA 2019 dành cho các đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu. Hướng dẫn này KHÔNG chứa tất cả các thông tin cần thiết cho việc xử trí hen, ví dụ về sự an toàn của việc điều trị, và nên được sử dụng kết hợp với các báo cáo đầy đủ GINA 2019 kèm với những nhận định lâm sàng riêng của các nhân viên y tế. GINA không chịu trách nhiệm về pháp lý hoặc về quản lý y tế với việc chăm sóc y tế không phù hợp liên quan đến việc sử dụng các tài liệu này, bao gồm cả việc sử dụng không phù hợp với quy định hoặc khuyến cáo của địa phương hay quốc gia.

 

CHÚNG TA BIẾT ĐƯỢC GÌ VỀ HEN PHẾ QUẢN?

Hen là một bệnh mãn tính thường gặp và nghiêm trọng, đặt ra một gánh nặng đáng kể cho bệnh nhân, gia đình và cộng đồng. Bệnh hen gây ra các triệu chứng hô hấp, hạn chế hoạt động, và những cơn kịch phát đôi khi cần phải được chăm sóc y tế khẩn cấp và có thể gây tử vong.

May thay ... bệnh hen có thể được điều trị một cách hiệu quả và đa số bệnh nhân có thể đạt được việc kiểm soát tốt bệnh hen của mình. Khi hen được kiểm soát tốt, bệnh nhân có thể:

Tránh triệu chứng khó chịu trong ngày và đêm

Cần tối thiểu hoặc không cần thuốc cắt cơn 

Hiệu suất làm việc cao, có được cuộc sống thể chất tích cực

Có chức năng hô hấp bình thường hoặc gần bình thường 

Tránh cơn hen nặng kịch phát (bùng phát hoặc cơn cấp) 

Hen là gì? Bệnh hen gây ra các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho thay đổi theo thời gian bệnh xảy ra, tần suất và cường độ bệnh. Những triệu chứng này có liên quan với sự biến đổi của luồng không khí thở ra, nghĩa là khó khăn khi thở không khí từ phổi ra do co thắt phế quản (hẹp đường thở), dày thành đường dẫn khí, và tăng chất nhầy. Sự thay đổi dòng khí thở ra cũng có thể xảy ra ở những người không bị hen, nhưng nặng hơn trong bệnh hen trước khi bệnh được điều trị. Có rất nhiều thể loại hen với tiến trình cơ bản của bệnh khác nhau.

Các yếu tố gây khởi phát hoặc có thể làm trầm trọng hơn các triệu chứng hen gồm nhiễm siêu vi, chất gây dị ứng trong nhà hoặc nghề nghiệp (ví dụ mạt bọ nhà, phấn hoa, gián), khói thuốc lá, tập thể dục và căng thẳng. Những phản ứng này có nhiều khả năng xảy ra khi hen không được kiểm soát. Một số loại thuốc có thể gây ra hoặc gây khởi phát hen, ví dụ thuốc chẹn beta và (với một số bệnh nhân) là aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác. Hen kịch phát (còn gọi là hen trở nặng hoặc cơn hen tấn công) có thể dẫn đến tử vong. Hen kịch phár thường phổ biến và nghiêm trọng hơn khi bệnh hen không được kiểm soát, hoặc ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, hen kịch phát vẫn xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân đang điều trị hen, nên tất cả bệnh nhân nên có kế hoạch hành động hen. 

Điều trị bằng thuốc có chứa corticosteroid dạng hít (ICS) làm giảm rõ rệt tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hen và giảm rõ rệt nguy cơ bùng phát hoặc tử vong vì hen.

Điều trị hen nên được tùy chỉnh cho từng bệnh nhân, có tính đến mức độ kiểm soát triệu chứng, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cho cơn hen kịch phát, đặc điểm kiểu hình và ý thích, cũng như hiệu quả của các loại thuốc có sẵn, an toàn và chi phí cho người trả tiền hoặc bệnh nhân.

Hen là một bệnh phổ biến, ảnh hưởng đến tất cả các tầng lớp xã hội. Vận động viên Olympic, các nhà lãnh đạo nổi tiếng, người nổi tiếng và những người bình thường có cuộc sống thành đạt và tích cực với bệnh hen.

 

CHẨN ĐOÁN HEN

Hen là một bệnh có nhiều biến thể (không đồng nhất), thường được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mãn tính. Hen có hai đặc điểm cơ bản:

Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ, VÀ

Giới hạn dòng khí thở ra biến đổi

Lưu đồ chẩn đoán hen trên thực tế lâm sàng được trình bày ở Bảng 1, với các tiêu chí chuyên biệt để chẩn đoán hen được trình bày ở Bảng 2.

Việc chẩn đoán hen nên được xác định và để tham khảo trong tương lai, những chứng cứ cần được ghi lại trong hồ sơ bệnh nhân. Việc chẩn đoán tốt hơn là nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát. Xác định hen khó khawnhown sau khi việc điều trị đã được bắt đầu.

 

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Bảng 2. Các tiêu chí được sử dụng trong chẩn đoán hen phế quản

*Được tính dựa trên kết quả được đọc 2 lần mỗi ngày (tốt nhất là 3 lần), và tính như sau: [PEF cao nhất trong ngày trừ đi PEF thấp nhất trong ngày] chia cho giá trị trung bình giữa PEF cao và thấp nhất trong ngày, và tính trung bình trong 1-2 tuần. Nếu sử dụng PEF ở nhà hay ở nơi làm việc, thì dùng cùng dụng cụ đo PEF cho mỗi lần đo. †Sử dụng các công thức tham chiếu đa sắc tộc của Sáng kiến Phổi Toàn cầu

Kiểm tra thể chất người bị hen thông thường là bình thường, nhưng dấu hiệu thường thấy nhất là thở khò khè khi nghe phổi, đặc biệt khi thở ra gắng sức.

 

CÁCH XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH HEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

Đối với nhiều bệnh nhân (25 - 35%) với chẩn đoán hen trong chăm sóc ban đầu, chẩn đoán không thể được khẳng định. Nếu cơ sở của chẩn đoán chưa được ghi nhận, cần khẳng định với các xét nghiệm khách quan.

Nếu không thỏa các tiêu chuẩn cho bệnh hen (Bảng 2, tr.9), hãy xem xét các thăm dò khác. Ví dụ, nếu chức năng hô hấpi là bình thường, lặp lại thử nghiệm hồi phục khi bệnh nhân có triệu chứng, hoặc sau khi ngưng thuốc giãn phế quản trong> 12 giờ (24 giờ nếu loại tác dụng rất chậm). Nếu bệnh nhân có các triệu chứng thường xuyên, hãy xem xét thử tăng bậc trong điều trị thuốc kiểm soát và lặp lại thăm dò chức năng hô hấp sau 3 tháng. Nếu bệnh nhân có ít triệu chứng, xem xét hạ bậc điều trị kiểm soát; đảm bảo bệnh nhân có kế hoạch hành động chống hen bằng văn bản, theo dõi bệnh nhân cẩn thận và lặp lại thăm dò chức năng hô hấp.

 

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC BỐI CẢNH KHÁC 

Bệnh hen nghề nghiệp và hen nặng hơn khi làm việc

Bệnh nhân với hen khởi phát ở tuổi trưởng thành cần được hỏi về tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp, và rằng bệnh hen của họ có tốt hơn khi họ tránh xa công việc không. Điều quan trọng là xác định chẩn đoán một cách khách quan (thường cần tham khảo chuyên gia) và loại trừ phơi nhiễm càng sớm càng tốt.

Phụ nữ mang thai

Cần hỏi tất cả phụ nữ mang thai và dự định mang thai về bệnh hen, và cho họ lời khuyên về tầm quan trọng của điều trị kiểm soát hen vì sức khỏe cả mẹ và bé.

Người già

Hen có thể không được chẩn đoán ở người già, do nhận thức kém, do định kiến rằng người già bình thường hay bị khó thở, thiếu tập thể dục, hay giảm hoạt động. Bệnh hen cũng có thể được chẩn đoán quá mức ở người già bởi nhầm lẫn với khó thở do suy tim trái hay bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Nếu có tiền sử hút thuốc lá hay phơi nhiễm nhiên liệu sinh khối, COPD hay hội chứng chồng lấp hen-COPD nên được xem xét (xem bên dưới)

Người hút thuốc và người đã từng hút thuốc

Hen phế quản và COPD có thể cùng tồn tại hoặc chồng lấp (hội chứng chồng lấp hen-COPD), đặc biệt ở những người hút thuốc lá và người già. Bệnh sử và các kiểu triệu chứng và các ghi nhận trong tiền căn có thể giúp phân biệt bệnh hen với giới hạn dòng khí cố định trong COPD. Khi không chắc chắn trong chẩn đoán nên nhanh chóng chuyển bệnh sớm, vì chồng lấp hen COPD mang lại hậu quả xấu hơn bệnh hen hoặc COPD riêng lẻ. Chồng lấp hen COPD không phải là một bệnh đơn lẻ, mà thường được gây ra bởi nhiều cơ chế khác nhau. Có ít minh chứng chất lượng tốt về phương pháp điều trị cho các bệnh nhân này, vì họ thường bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, do các rủi ro liên quan đến điều trị bằng thuốc giãn phế quản đơn độc ở bệnh nhân hen, bệnh nhân mắc COPD nên được điều trị với ít nhất ICS liều thấp (xem tr.20) nếu có tiền sử hen hoặc chẩn đoán hen.

Bệnh nhân bị ho như là triệu chứng hô hấp duy nhất

Có thể do hội chứng ho mãn tính đường hô hấp trên (“chảy dịch từ mũi sau”), viêm xoang mãn tính, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), rối loạn chức năng dây thanh âm, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan, hay hen dạng ho. Hen dạng ho đặc trưng bởi ho và tăng phản ứng tính đường dẫn khí, và có bằng chứng về thay đổi chức năng hô hấp là cần thiết để chẩn đoán. Tuy nhiên, thiếu bằng chứng về sự thay đổi chức năng hô hấp tại thời điểm thăm dò không loại trừ bệnh hen. Các thăm dò chẩn đoán khác, xem Bảng 2 và Chương 1 của báo cáo GINA 2019, hoặc đề nghị bệnh nhân xin ý kiến chuyên gia.

 

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HEN 

Tận dụng mọi cơ hội để đánh giá bệnh nhân hen, đặc biệt khi họ có triệu chứng hay sau một đợt kịch phát gần đây, cũng như khi họ yêu cầu kê toa thuốc. Ngoài ra, phải lập kế hoạch kiểm tra định kỳ tối thiểu mỗi năm một lần.

 

Bảng 3. Đánh giá bệnh nhân hen như thế nào

ĐÁNH GIÁ VIỆC KIỂM SOÁT HEN NHƯ THẾ NÀO

Kiểm soát hen nghĩa là mức độ ảnh hưởng của hen có thể quan sát thấy được trên bệnh nhân, hoặc giảm đi, hoặc mất đi do điều trị. Kiểm soát hen gồm có hai vấn đề: kiểm soát triệu chứng  và các yếu tố nguy cơ làm kết quả bệnh xấu hơn trong tương lai. Câu hỏi như là Đánh giá Kiểm soát Hen và Câu hỏi Kiểm Soát hen chỉ đánh giá kiểm soát triệu chứng. 

Kiểm soát triệu chứng kém là gánh nặng đối với bệnh nhân và là nguy cơ cho cơn kịch phát.  Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố làm tăng các nguy cơ trong tương lai của người bệnh dẫn đến các cơn kịch phát (bùng phát), làm suy giảm chức năng hô hấp, hoặc dẫn đến tác dụng phụ của thuốc.

Bảng 4. Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai

ICS: corticoid hít; OCS: corticosteroid đường uống; SABA: chất chủ vận b2 tác dụng ngắn

Vai trò của chức năng hô hấp trong giám sát hen như thế nào?

Một khi đã chẩn đoán hen, chức năng hô hấp rất hữu ích như một chỉ số quan trọng  để xác định các nguy cơ tương lai. Các chỉ số này cần được ghi lại lúc chẩn đoán, sau 3-6 tháng điều trị và định kỳ sau đó. Hầu hết các bệnh nhân nên đo chức năng hô hấp ít nhất 1 – 2 năm / lần. Trẻ em và những người có nguy cơ kịch phát cao hoặc suy giảm chức năng hô hấp cần phải thực hiện thường xuyên hơn. Những bệnh nhân có ít hoặc nhiều triệu chứng liên quan đến chức năng hô hấp cần phải được thăm dò thêm.

Đánh giá mức độ nặng của hen thế nào?

Hiện nay, mức độ nặng của hen có thể được đánh giá hồi cứu dựa vào các mức độ điều trị (trang 19), cần thiết phải kiểm soát các triệu chứng và cơn kịch phát. Hen nhẹ là bệnh hen có thể được kiểm soát với Bậc điều trị 1 hoặc 2. Hen nặng là bệnh hen cần điều trị theo Bậc 5. Có thể có biểu hiện tương tự như hen không kiểm soát do không được điều trị.

 

LÀM THẾ NÀO ĐỂ ĐÁNH GIÁ HEN KHÔNG KIỂM SOÁT

Hầu hết bệnh nhân đạt kiểm soát hen tốt nhờ điều trị kiểm soát định kỳ, nhưng một số bệnh nhân thì không và các thăm dò khác cần được thực hiện.

Bảng 5. Làm thế nào để đánh giá hen không kiểm soát ở tuyến cơ sở

Sơ đồ này trình bày các vấn đề thông thường trước nhất, nhưng các bước có thể thực hiện theo một trật tự khác nhau, phụ thuộc vào các nguồn lực và hoàn cảnh lâm sàng.

 

XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN

CÁC NGUYÊN TẮC CHÍNH

Các mục tiêu dài hạn trong xử trí hen là giảm nguy cơ và kiểm soát triệu chứng. Mục tiêu là giảm gánh nặng cho bệnh nhân và giảm các nguy cơ tử vong do hen, cơn kịch phát, tổn thương đường dẫn khí và các tác dụng phụ của thuốc. Các mục tiêu của bệnh nhân liên quan đến bệnh hen và cách điều trị cũng nên được xác định. 

Các khuyến cáo ở mức độ dân số về các phương pháp điều trị bệnh hen “được ưa chuộng”  tiêu biểu cho điều trị tốt nhất cho hầu hết các bệnh nhân trong dân số.

 Các quyết định điều trị ở mức độ bệnh nhân nên tính đến bất kì các đặc điểm cá thể, yếu  tố nguy cơ, các bệnh đồng mắc hay kiểu hình giúp dự đoán đáp ứng của người bệnh với điều trị trên cơ sở triệu chứng của họ, nguy cơ cơn kịch phát, cùng mục tiêu cá nhân, và các vấn đề thực tế của bệnh nhân như kỹ thuật hít thuốc, sự tuân thủ điều trị và khả năng chi trả.

Một sự cộng tác giữa bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là quan trọng trong xử trí bệnh hen hiệu quả. Việc huấn luyện nhân viên y tế về kỹ năng giao tiếp có thể sẽ tăng sự hài lòng của bệnh nhân, cho kết quả sức khỏe tốt hơn và giảm được việc sử dụng nguồn lực chăm sóc y tế.

Hiểu biết về sức khỏe – đó là khả năng bệnh nhân đạt được, thực hiện và hiểu được những thông tin sức khỏe cơ bản để đưa ra các quyết định về sức khỏe thích hợp – nên được tính đến trong giáo dục và quản lý bệnh hen.

 

VÒNG ĐIỀU TRỊ HEN ĐỂ GIẢM THIỂU CÁC NGUY CƠ VÀ KIỂM SOÁT CÁC TRIỆU CHỨNG

Xử lý hen bao gồm một chu kỳ liên tục để đánh giá, điều chỉnh điều trị và đánh giá đáp ứng (xem Bảng 6, tr.15).

Đánh giá bệnh nhân hen không chỉ bao gồm kiểm soát triệu chứng, mà còn các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của bệnh nhân có thể góp phần vào gánh nặng bệnh tật và nguy cơ dẫn đến kết quả sức khỏe kém, hoặc có thể dự đoán đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Các mục tiêu liên quan đến hen của bệnh nhân (và của cha mẹ của trẻ bị hen) cũng cần được gợi mở.

Điều trị để dự phòng các cơn hen kịch phát và kiểm soát triệu chứng bao gồm:

Thuốc: GINA hiện nay khuyến cáo rằng mọi người trưởng thành và thanh thiếu niên mắc bệnh hen nên dùng thuốc kiểm soát có chứa ICS để giảm nguy cơ các cơn kịch phát nặng, ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên. Mỗi bệnh nhân hen nên có một loại thuốc hít cắt cơn. 

Xử trí các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và các bệnh đồng mắc. 

Các chiến lược và liệu pháp không dùng thuốc phù hợp.

Quan trọng là mỗi bệnh nhân cũng nên được đào tạo những kỹ năng cần thiết và được hướng dẫn tự xử trí bệnh hen, bao gồm:

Thông tin về bệnh hen

Các kỹ năng sử dụng thuốc hít (tr. 26)

Sự tuân thủ điều trị (tr. 26)

Lập kế hoạch hành động cho hen (tr. 29)

Tự giám sát triệu chứng và / hoặc lưu lượng đỉnh

Khám sức khỏe đều đặn (tr. 11)

Đáp ứng của bệnh nhân nên được đánh giá bất cứ khi nào điều trị được thay đổi. Đánh giá kiểm soát triệu chứng, các cơn kịch phát, tác dụng phụ, chức năng hô hấp và sự hài lòng của bệnh nhân (và cha mẹ đối với trẻ bị hen).

Hình 6. Vòng xử lý bệnh hen để ngăn chặn cơn kịch phát và kiểm soát triệu chứng

 

NHỮNG THAY ĐỔI CHỦ YẾU TẠI KHUYẾN NGHỊ GINA 2019 CHO HEN PHẾ QUẢN NHẸ 

Từ năm 2019, để đảm bảo an toàn, GINA không còn khuyến nghị bắt đầu với điều trị chỉ dùng SABA. GINA khuyến nghị rằng tất cả người trưởng thành và thanh thiếu niên mắc bệnh hen nên được điều trị kiểm soát bằng thuốc có chứa ICS, để giảm nguy cơ cơn kịch phát nghiêm trọng và kiểm soát các triệu chứng.

Bảng 7 (tr.19) hiển thị các tùy chọn bộ thuốc kiểm soát ICS mới. Hiện tại, chúng bao gồm: (đối với bệnh hen nhẹ) ICS-formoterol liều thấp * khi cần thiết, hoặc nếu không có sẵn, sử dụng ICS liều thấp bất cứ khi nào SABA được sử dụng, hoặc ICS hoặc ICS-LABA thường xuyên mỗi ngày, cộng với SABA khi cần, hoặc điều trị duy trì và điều trị cắt cơn bằng ICS-formoterol, với thuốc cắt cơn là budesonideformoterol liều thấp hoặc BDP-formoterol.

*Không ghi trên nhãn; bằng chứng chỉ với budesonide-formoterol; † Không ghi trên nhãn, kết hợp hoặc hít riêng. Để biết phạm vi liều ICS, xem Bảng 8, tr.20.

Tại sao GINA thay đổi các khuyến nghị này?

Các khuyến nghị mới thể hiện tổng hợp chiến dịch 12 năm của GINA để có được bằng chứng cho các chiến lược mới trong điều trị hen nhẹ. Mục tiêu của chúng tôi là:

để giảm nguy cơ cơn kịch phát và tử vong liên quan đến hen, kể cả ở những bệnh nhân được gọi là hen nhẹ,

để cung cấp thông điệp nhất quán về các mục tiêu điều trị, bao gồm cả việc ngăn chặn các cơn kịch phát, trên phạm vi mức độ  nặng của bệnh hen.

để tránh thiết lập một mô hình bệnh nhân phụ thuộc vào SABA sớm trong quá trình bệnh.

Thông tin bổ sung được cung cấp ở trang 21 về bằng chứng và lý do cho từng khuyến nghị mới trong Bước 1 và 2.

Tại sao có mối quan tâm về điều trị chỉ dùng SABA?

Nhiều hướng dẫn khuyến cáo rằng bệnh nhân bị hen nhẹ nên được điều trị chỉ bằng thuốc SABA khi cần thiết. Điều này có từ hơn 50 năm trước, khi bệnh hen chủ yếu được coi là một căn bệnh của phế quản. Tuy nhiên, viêm đường thở được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân bị hen, ngay cả ở những người có triệu chứng không liên tục hoặc không thường xuyên.

Mặc dù SABA giúp giảm nhanh các triệu chứng, nhưng điều trị chỉ bằng SABA có liên quan đến việc tăng nguy cơ cơn kịch phát và chức năng hô hấp thấp hơn. Sử dụng thường xuyên làm tăng phản ứng dị ứng và viêm đường dẫn khí. Việc sử dụng quá mức SABA (ví dụ ≥3 hộp được kê trong một năm) có liên quan đến việc tăng các cơn kịch phát nghiêm trọng và kê ≥12 hộp trong một năm có liên quan đến nguy cơ tử vong liên quan đến hen.

 

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ HEN 

Để có kết quả tốt nhất, nên bắt đầu điều trị bằng ICS ngay khi có thể sau khi chẩn đoán hen được thực hiện, bởi vì:

Bệnh nhân bị hen dù nhẹ có thể có cơn kịch phát nghiêm trọng

ICS liều thấp làm giảm đáng kể việc nhập viện và tử vong vì hen

ICS liều thấp rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa các cơn kịch phát nghiêm trọng, giảm triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa co thắt phế quản do vận động thể lực, ngay cả ở những bệnh nhân bị hen nhẹ

Điều trị sớm bằng ICS liều thấp dẫn đến chức năng hô hấp tốt hơn so với khi các triệu chứng đã xuất hiện hơn 2 – 4 năm

Bệnh nhân không sử dụng ICS trải qua các cơn kịch phát nghiêm trọng nặng có chức năng hô hấp về lâu dài thấp hơn so với những người đã bắt đầu với ICS

Trong hen nghề nghiệp, loại bỏ sớm phơi nhiễm và điều trị sớm làm tăng khả năng phục hồi

Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh hen không cần nhiều hơn ICS liều thấp, bởi vì ở cấp độ nhóm, hầu hết lợi ích, bao gồm cả việc ngăn chặn các cơn kịch phát, đều đạt được ở liều thấp. Đối với liều ICS, xem Bảng 8, tr.20.

Đối với hầu hết bệnh nhân hen, điều trị kiểm soát có thể được bắt đầu bằng ICS-formoterol liều thấp khi cần (hoặc, nếu không có sẵn, ICS liều thấp bất cứ khi nào dùng SABA) hoặc với ICS liều thấp hàng ngày thông thường.

Cân nhắc bắt đầu ở bước cao hơn (ví dụ: ICS trung bình / liều cao, hoặc ICS-LABA liều thấp) nếu trong hầu hết các ngày, bệnh nhân có các triệu chứng khó chịu vì hen; hoặc thức giấc vì hen một lần hoặc nhiều hơn trong một tuần.

Nếu biểu hiện hen ban đầu là hen nặng không kiểm soát hoặc với cơn kịch phát cấp tính, thực hiện một liệu trình ngắn corticoid uống (OCS) và bắt đầu điều trị thuốc kiểm soát thường xuyên (ví dụ: ICS-LABA liều trung bình).

Cân nhắc hạ bậc sau khi hen đã được kiểm soát tốt trong 3 tháng. Tuy nhiên, ở người lớn và thanh thiếu niên, không nên dừng hoàn toàn ICS.

Trước khi bắt đầu điều trị ban đầu

Ghi lại bằng chứng chẩn đoán hen, nếu có thể

Ghi lại kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

Đánh giá chức năng hô hấp, khi có thể

Tập huấn cho bệnh nhân sử dụng ống hít đúng cách và kiểm tra kỹ thuật của họ

Lên lịch tái khám.

Sau khi bắt đầu điều trị ban đầu

Xem xét đáp ứng sau 2 – 3 tháng, hoặc theo mức độ khẩn cấp lâm sàng

Xem Bảng 7 để biết điều trị liên tục và các vấn đề quản lý quan trọng khác

Cân nhắc giảm bậc điều trị khi bệnh hen đã được kiểm soát tốt trong 3 tháng.

Bảng 7. Chiến lược điều trị hen GINA

Đối với trẻ em 6 –11 tuổi, phương pháp điều trị Bước 3 ưa thích là dùng ICS- LABA liều thấp hoặc ICS liều trung bình. Để biết thêm chi tiết về các khuyến nghị điều trị bao gồm ở trẻ em bằng chứng hỗ trợ và tư vấn lâm sàng về việc thực hiện ở các cộng đồng khác nhau, hãy xem báo cáo GINA 2019 đầy đủ (www.ginasthma.org). Để biết thêm chi tiết về các liệu pháp hỗ trợ Bước 5, xem Hướng dẫn bỏ túi GINA 2019 về Hen khó điều trị và hen nặng và kiểm tra tiêu chí đủ điều kiện với chi phí tại chỗ 

Bảng 8. Liều thấp, trung bình và cao hàng ngày của corticosteroid dạng hít

Liều lượng được tính bằng mcg. CFC: chlorofluorocarbon là chất đẩy; DPI: ống hít bột khô; HFA: hydrofluoroalkane là chất đẩy. * Bao gồm để so sánh với tài liệu cũ.

Đối với các chế phẩm mới, thông tin của nhà sản xuất nên được xem xét cẩn thận, vì các sản phẩm có cùng phân tử có thể không tương đương về mặt lâm sàng.

 

Xem tiếp: Sổ tay hướng dẫn điều trị và dự phòng Hen phế quản (P2)

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Chia sẻ trên Zalo
return to top