Điều trị các rối loạn lo âu

Điều trị bằng thuốc:

Thuốc điều trị rối loạn lo âu bao gồm 2 nhóm: benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm

1        Nhóm bezodiazepin:

Tác dụng dược lý của benzodiazepin trên hệ limbic, trên một số nhóm neuron noradrenergic ở nền não thất IV (nhân đỏ), trong các trường hợp rối loạn lo âu trung bình.

Hệ thống dẫn truyền thần kinh có vai trò trong rối loạn lo âu là hệ GABA và hệ serotonin (đặc biệt là thụ cảm thể 5HT­₁). Acid gamaaminobutiric (GABA) phân bố rộng rãi trong hệ thần kinh trung ương và trong chất xám của tủy sống. Nồng độ GABA cao nhất ở vùng dưới đồi, nền não và vỏ não.

Benzodiazepin tác động lên thụ cảm thể GABA, nằm ở hệ thần kinh trung ương, tạo ra tác dụng chống rối loạn lo âu, chống co giật, gây ngủ và giãn cơ. Benzodiazepin liên quan đến phức hợp GABA (thụ cảm thể benzodiazepin) làm tăng ức chế xinap trung gian của GABA.

Các benzodiazepin có cấu trúc hoá học gần giống nhau, sự khác nhau chỉ ở chuyển hoá và thời gian bán hủy. Nồng độ trong huyết tương đạt cao nhất sau 1-3 giờ uống thuốc, thời gian bán hủy khác nhau ở mỗi loại, từ  2 giờ với triazolam, đến 30 giờ với diazepam và 200 giờ với flurazepam. Thời gian bán hủy rất quan trọng để xác định hiện tượng cai thuốc.

Với các sản phẩm có thời gian bán hủy lớn, hiện tượng cai có thể xuất hiện sau 2 tuần. Do các thuốc tan trong mỡ, đi qua nhau thai nên trong trường hợp điều trị dài ngày ở người có thai, có thể có hiện tượng nhiễm độc đối với thai nhi hoặc cai.

Các chỉ định của benzodiazepin:

+ Điều trị rối loạn lo âu: benzodiazepin được dùng trong tất cả các bệnh tâm thần trong đó có rối loạn lo âu. (ví dụ rối loạn trầm cảm có rối loạn lo âu).

+ Cai rượu, cai ma túy, cai thuốc ngủ.

+ Động kinh (diazepam được sử dụng rộng rãi trong động kinh liên tục).

+ Điều trị mất ngủ.

+ Điều trị hội chứng neuroleptic (đặc biệt co cứng cấp và bồn chồn).

Tác dụng phụ:

+ Tác dụng phụ hay gặp là chóng mặt, đau đầu, rối loạn ý thức, rối loạn cân bằng, rối loạn khí sắc và một số tác dụng khác như trạng thái lo âu và đứng ngồi không yên.

+ Tác dụng thứ phát là tình trạng phụ thuộc thuốc. Trạng thái này xuất hiện sau một thời gian dùng thuốc từ vài tháng trở lên.

+ Biểu hiện lâm sàng của trạng thái cai benzodiazepin là:

– Tăng lo âu.

– Run.

– Ra mồ hôi.

– Dễ bị kích động.

– Đau đầu.

– Mất ngủ.

– Nôn, buồn nôn.

– Dẫn xuất benzodiazepin dễ gây phụ thuộc nhất là alprazolam.

+ Các thuốc benzodiazepam thường dùng là:

– Diazepam                 10- 20 mg/ ngày.

– Clordiazepoxid         20-75 mg/ ngày.

– Oxazepam                30-90 mg/ ngày.

– Alprazolam              0,25-0,75 mg/ ngày.

– Nitrazepam              5-10 mg/ ngày.

– Clonarepam               0,25-2 mg/ ngày.

– Tranxen                     10-50 mg/ ngày.

+ Các sản phẩm có thời gian bán hủy ngắn như midazolam, triazolam được dùng gây ngủ, trong khi các sản phẩm có thời gian bán hủy trung bình và dài được chỉ định điều trị lo âu.

Chống chỉ định của benzodiazepin:

+ Benzodiazepin là thuốc được dung nạp tốt, ít có chống chỉ định.

+ Chống chỉ định là:

– Thiếu máu nặng.

– Suy hô hấp.

– Dị ứng với benzodiazepin.

– Có thai.

+ Lưu ý: benzodiazepin cần sử dụng cẩn thận đối với các trường hợp:

– Suy thận mãn.

– Suy gan và suy tim.

– Người già gây rối loạn ý thức.

– Không dùng dài ngày sẽ nghiện.

– Không phối hợp với rượu và thuốc ngủ.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy bezodiazepin có tác dụng với rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát như loxazepam, clonazepam và aprazolam, nhưng phải dùng liều gấp 3 lần liều điều trị rối loạn lo âu lan toả.

Aprazolam (xanax):

+ Viên nén 0,25-0,5-1 mg, là loại benzodiazepin có hiệu quả cao với cơn hoảng sợ kịch phát.

+ Thời gian bán hủy ngắn (6-8 giờ), nên dùng thuốc 2-3 lần/ ngày.

+ Hay gây rối loạn lo âu giữa các lần uống.

+  Liều dùng 2-8 mg/ ngày.

+ Cần điều trị kéo dài.

+ Khi cần ngừng thuốc, phải giảm từ từ  (0,25 mg/ mỗi tuần).

+ Hay gây nghiện nên hạn chế sử dụng.

Clonazepam (rivotril):

+ Viên nén 2mg.

+ Thời gian bán hủy 16 giờ, nên chỉ cần dùng 2 lần/ ngày.

+ Không gây ra rối loạn lo âu giữa các lần uống.

+ So với aprazolam thì clonazepam ít gây nghiện hơn và hiệu quả cao hơn.

+ Clonazepam có thể dùng cho những trường hợp kháng các thuốc khác.

+ Liều dùng từ  0,5-6 mg/ ngày.

+ Liều thông thường là 2 mg/ ngày chia 2 lần.

+ Khi giảm liều, cũng cần phải giảm từ từ để tránh gây hội chứng cai, thường giảm từ  0,25 mg/ tuần.

+ Hiệu quả của clonazepam trên ám ảnh và các cơn hoảng sợ kịch phát xuất hiện rất sớm (chỉ sau vài ngày).

+ Gây nghiện, nên người ta thường kết hợp 2 loại thuốc để nhanh chóng đạt được hiệu quả điều trị và hạn chế gây nghiện.

Ví dụ: sử dụng đồng thời các thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc các thuốc ức chế biệt định thụ cảm thể của serotonin với liều tăng dần cùng với các thuốc loại benzodiazepin như clonazepam hoặc aplazolam.

+ Sau một thời gian ngắn, bệnh nhân sẽ hết ám ảnh và hoảng sợ dưới tác dụng của benzodiazepin. Tiếp theo là thuốc chống trầm cảm có hiệu quả (8-12 tuần), sau đó sẽ giảm dần bezodiazepin và cắt hẳn và chỉ duy trì bằng thuốc chống trầm cảm.

+ Benzodiazepin sử dụng trong rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất, rối loạn lo âu do bệnh thực tổn và ám ảnh sợ xã hội. Trong các trường hợp có ám ảnh thì các thuốc chống trầm cảm được ưu tiên hàng đầu

+ Sử dụng bezodiazepin để nhanh chóng cắt cơn hoảng sợ kịch phát, sau đó thay thế dần bằng thuốc chống trầm cảm để tránh gây nghiện.

 

2        Các thuốc bình thần khác:

Meprobamat:

+ Là thuốc bình thần có cấu trúc gần giống benzodiazepin, ít được sử dụng, vì có nguy cơ gây nghiện cao.

+ Chỉ định:

– Rối loạn lo âu và các trạng thái cai rượu.

– Sử dụng trong trong trường hợp kháng thuốc benzodiazepin.

+ Liều dùng:

– Liều trung bình 400- 600 mg/ ngày.

– Có nhiều tác dụng phụ.

– Dung nạp thuốc tốt.

– Gây nghiện, trạng thái cai xuất hiện có rối loạn ý thức và các cơn co giật giống như barbituric.

Buspirone:

+ Là một thuốc bình thần mạnh, không có tác dụng trên hệ GABA và có tác dụng bảo vệ trên thụ cảm thể của serotonin 5HT­_1a.

+ Chỉ định giống như benzodiazepin.

+ Sử dụng trong trạng thái cai benzodiazepin.

+ Liều trung bình 5-15 mg/ ngày.

+ Ưu điểm có tác dụng nhanh và có hiệu quả trong rối loạn lo âu.

+ Nhược điểm dễ gây nghiện và kém hiệu quả trong rối loạn ám ảnh.

3        Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng có tác dụng an dịu

+ Doxepin          50- 75mg/ngày.

+ Amitriptylin    50- 75mg/ngày.

+ Prothiaden      50- 200 mg/ngày.

+ Anafranil        50- 150mg/ngày.

+ Ludiomil        50 – 150 mg/ngày.

+ Mianserin       30- 90 mg/ngày.

+ Hiệu quả của thuốc thường xuất hiện sau 8-12 tuần.

+ Khi dùng thuốc cần tăng từ từ, khởi đầu bằng liều tối thiểu, nên cho bệnh nhân uống sau bữa ăn.

+ Do thời gian bán hủy của thuốc kéo dài, chỉ cần dùng 1 liều duy nhất trong ngày. Sau đó cần tăng dần liều đến khi đạt liều tối ưu (thường cao gấp 2-3 lần liều điều trị rối loạn trầm cảm thông thường).

+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, đa vòng thời gian điều trị ám ảnh và hoảng sợ cũng cần kéo dài, tối thiểu từ 18-24 tháng.

+ Ưu điểm của thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng là có thể sử dụng thay thế hoặc kết hợp với bezodiazepin để điều trị rối loạn lo âu. Thuốc có tác dụng an dịu, bệnh nhân dễ dàng kiểm soát được rối loạn lo âu và rối loạn giấc ngủ.

+ Nhược điểm của thuốc là gây buồn ngủ (do tác dụng an dịu), nên thận trọng khi lái xe.

+ Thuốc tác dụng kém với ám ảnh và hoảng sợ (trừ clomipramin). Thuốc, đặc biệt là elavil, gây độc với cơ tim do tác dụng kháng cholin. Ngoài ra thuốc còn làm tăng cân.

+ Chỉ định ưu tiên là rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất hoặc do bệnh thực tổn.

+ Chỉ định thứ 2 là thay thế thuốc chống trầm cảm tác dụng biệt định trên hệ serotoninergic để điều trị ám ảnh hoặc cơn hoảng sợ.

4        Thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ thống serotonin

+ Fluvoxamin             50- 200mg/ngày.

+ Fluoxetin                20- 40mg/ngày.

+ Paroxetin                20- 50mg/ngày.

+ Sertralin                  50- 150mg/ngày.

+ Có tác dụng trong rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát.

+ Hiệu quả của thuốc chỉ xuất hiện sau 8-12 tuần.

+ Khi dùng thuốc cần tăng dần liều để tránh gây đau dạ dày, nên cho uống vào sau bữa ăn.

+ Thời gian bán hủy kéo dài, nên chỉ dùng 1 lần / ngày. Có thể pha thuốc vào nước hoa quả để làm giảm tác dụng phụ. Thời gian điều trị cần  kéo dài.

+ Liều thuốc điều trị ám ảnh phải cao hơn liều điều trị trầm cảm từ 1-3 lần (20-60 mg/ ngày với prozac). Khi đạt kết quả điều trị, sử dụng liều duy trì lâu dài bằng 1/2-1/3 liều tấn công.

+ Thời gian điều trị ám ảnh thường kéo dài, tối thiểu là 18-24 tháng. Đặc biệt rối loạn ám ảnh-cưỡng bức cần điều trị duy trì suốt đời.

+ Các thuốc chống trầm cảm khác điều trị ám ảnh và hoảng sợ bao gồm:

– Thuốc IMAO: hiện nay ít sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ.

– Venlafaxin (effexor) và remeron (mirtazapin): do tác dụng trên cả hai hệ serotoninergic và nor-adrenergic hoặc adrenergic, nên có tác dụng tốt với rối loạn ám ảnh và cơn hoảng sợ kịch phát. Liều dùng venlafaxin là 150-350 mg/ ngày, chia 2-3 lần/ ngày. Liều dùng của remeron là 30-60 mg/ ngày.

+ Ưu điểm các thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ  serotoninergic có ít tác dụng phụ, dung nạp tốt, thời gian bán hủy dài. Do đó chỉ cần dùng 1 lần/ ngày.

+ Thuốc có hiệu quả với ám ảnh sợ, cơn hoảng sợ kịch phát và ám ảnh-cưỡng bức. Vì vậy được chỉ định trong cơn hoảng sợ, ám ảnh sợ khoảng trống có hoặc không có cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định và ám ảnh-cưỡng bức.

+ Nhược điểm của thuốc chống trầm cảm tác dụng chọn lọc trên hệ serotoninergic là gây rối loạn lo âu (đặc biệt trong thời gian đầu). Do vậy thuốc không có kết quả với rối loạn lo âu kèm theo như: rối loạn lo âu lan toả, rối loạn lo âu do một chất,…Tác dụng của thuốc rất chậm (8-12 tuần) nên cần kết hợp với thuốc chống rối loạn lo âu và ám ảnh khác như bezodiazepin.

+ Thuốc gây liệt dương, chậm xuất tinh ở nam và lãnh đạm ở nữ giới. Ngoài ra, thuốc còn gây ra chán ăn, giảm trọng lượng (từ 5-10%).

+ Chỉ định ám ảnh sợ khoảng trống có hoặc không có kèm theo cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ biệt định và rối loạn ám ảnh-cưỡng bức.

+ Không sử dụng để điều trị rối loạn lo âu lan toả, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn lo âu do một chất và rối loạn lo âu do bệnh thực tổn.

 

Điều trị bằng tâm lý

+ Điều trị bằng tâm lý có nhiều trường hợp cho kết quả tốt.

+ Tốt nhất là áp dụng đồng thời cả 2 loại liệu pháp tâm lý và hoá dược.

+ Điều trị bằng tâm lý để duy trì cảm xúc của bệnh nhân để giải thích cho các triệu chứng cơ thể chỉ là hậu quả của rối loạn lo âu.

+ Liệu pháp thư giãn và tâm lý cá nhân là hiệu quả nhất. Những liệu pháp này nhằm đánh giá các hành vi-nhận thức, nhằm điều chỉnh hành vi trong những tình huống của đời sống hàng ngày được lặp đi lặp lại và bệnh nhân tìm được cách chấp nhận những hành vi phù hợp.