Quy trình chọc dịch não tủy thắt lưng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Chọc dịch não tủy thắt lưng là kỹ thuật đưa kim chọc dò vào khoang dưới nhện tủy sống qua khe gian đốt sống thắt lưng.

- Mục đích: để lấy mẫu dịch não tủy làm xét nghiệm và đánh giá áp lực, màu sắc, tính chất của dịch não tủy.

2. CHỈ ĐỊNH

- Khi nghi ngờ các bệnh lý thần kinh:

+ Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác…

+ Hội chứng ép tủy, giãn não thất áp lực bình thường.

+ Nghi ngờ chảy máu dưới nhện có kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường

+ Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa xác định nguyên nhân: co giật, trạng thái động kinh, rối loạn ý thức…

- Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tăng áp lực nội sọ nặng có thể dẫn đến thoát vị qua lều hoặc thoát vị tiểu não sau chọc dịch.

- Nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não tủy

4. THẬN TRỌNG

- Nguy cơ chảy máu: bệnh lý của máu dễ gây chảy máu, đang dùng thuốc chống đông,… cân nhắc điều chỉnh đông máu trước khi chọc.

- Người bệnh suy chức năng tim phổi hoặc suy hô hấp, có thể trầm trọng hơn vì nằm nghiêng khi chọc dịch não tủy.

- Bệnh nhân rối loạn ý thức mà chưa có xét nghiệm đánh giá tình trạng tăng áp lực nội sọ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc chống sốc và gây tê.

5.3. Thiết bị y tế

- Kim chọc dò các cỡ.

- Bơm tiêm 5 ml kèm kim.

- Bộ dụng cụ chọc dò (panh, kẹp phẫu tích).

- Săng có lỗ.

- Gạc, bông cồn.

- Găng tay khám, găng vô khuẩn.

- Ống nghiệm đựng dịch não tủy.

5.4. Người bệnh

- Cho người bệnh soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên).

- Tư thế người bệnh nằm nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co hai đầu gối sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực, lưng cong tối đa (có nhân viên giữ khi người bệnh không phối hợp).

5.5. Hồ sơ bệnh án

Ghi nhận xét tình trạng người bệnh và kiểm tra các chống chỉ định chọc dịch não tủy

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 15 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Kiểm tra hồ sơ, người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định, không có chống chỉ định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Xác định vị trí và đường chọc

- Vị trí: thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5, L5 - S1

- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các trường hợp người bệnh bị thoái hoá cột sống nặng hoặc không thể nằm co được...) có thể chọc theo đường bên.

6.2. Bước 2: Sát trùng

- Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần.

- Phủ săng có lỗ, để hở vùng chọc. Người làm thủ thuật ngồi phía sau lưng người bệnh, tay thuận cùng chiều với chân người bệnh.

6.3. Bước 3: Gây tê

- Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.

6.4. Bước 4: Tiến hành chọc dò

- Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc dò dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo 2 thì:

+ Thì qua da: Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát của kim hướng lên trên song song với trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim qua da. Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da.

+ Thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầu người bệnh khoảng 15°, đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừng lại.

+ Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy làm xét nghiệm.

- Sau khi lấy dịch não tủy xong đóng nòng kim loại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim. Cho người bệnh nằm tại giường, đầu không gối cao.

- Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy của dịch não tủy, tai biến trong quá trình chọc và xử trí

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Tê bì, giật chân do kim chạm rễ thần kinh.

Xử trí: Điều chỉnh lại vị trí kim chọc dò

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đau đầu sau chọc dò dịch não tủy: thường mất đi trong vòng hai đến tám ngày có thể kèm chóng mặt, ù tai, buồn nôn, nôn… do áp lực giảm vì lấy nhiều hoặc bị rò qua lỗ chọc kim, do đi lại sớm.

Xử trí: dùng thuốc giảm đau, truyền dịch

- Đau lưng do kim to, chạm xương, chạm rễ thần kinh.

Xử trí: dùng thuốc giảm đau

- Tụt kẹt não: gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đặc biệt ở người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ.

Xử trí: Chống phù não, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn

7.3. Biến chứng muộn

- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...).

Xử trí: kháng sinh, kháng viêm

- Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện)

Xử trí: như trong bệnh lý chảy máu não

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Quang Cường (2010), Triệu chứng học thần kinh, dịch não tủy, Nhà xuất bản y học. 192 - 201.

2. Gorelick PB, Biller J (1986), Lumbar puncture. Technique, indications, and complications. Postgrad Med; 79:257.

3. Sempere, AP; Berenguer-Ruiz, L; Lezcano-Rodas, M; Mira-Berenguer, F; Waez, M (2007 Oct 1-15). "[Lumbar puncture: its indications, contraindications, complications and technique]". Revista de neurologia 45(7): 433-6. PMID 17918111.