Quy trình dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Bình thường dịch não tủy được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não. Dịch não tủy được sinh ra từ đám rối mạch mạc trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni.

- Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng một thủ thuật y tế nhằm mục đích dẫn lưu dịch não tủy (DNT) từ khoang dưới nhện ở vùng thắt lưng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Để chẩn đoán:

+ Xét nghiệm dịch não tủy (sinh hóa, tế bào, vi sinh vật, độ pH, các chất dẫn truyền thần kinh....)

+ Nghiên cứu về áp lực dịch não tủy, sự lưu thông dịch não tủy

- Để điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống):

+ Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

+ Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoide... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh rễ thần kinh

+ Theo dõi kết quả điều trị

+ Điều trị bảo tồn trong rò dịch não tủy

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tăng áp lực trong sọ

- U não

- Phù não nặng

- Tổn thương tủy cổ

- Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lưng (vùng chọc kim)

- Rối loạn đông máu (bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, các người bệnh đang được điều trị chống máu đông)

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có viêm nhiễm vùng lân cận

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Người trực tiếp thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng

b. Người hỗ trợ

- Trong trường hợp khó (bệnh nhân kích thích, không hợp tác hoặc khó giữ tư thế) cần 01-02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn

- Thuốc gây tê

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu

- Chỉ khâu

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Băng dính

- Bộ dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng

- Bộ đo áp lực dịch não tủy (nếu cần)

- Ống nghiệm và ống đựng mẫu bệnh phẩm (nếu cần)

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ, có chỉ định dẫn lưu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 20-30 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng bệnh, phòng thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

+ Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ở tư thế nằm nghiêng 90°, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối.

+ Vị trí thực hiện: thường là khoang liên đốt L3-L4 hoặc L4-L5

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây tê tại chỗ

6.1. Bước 1: Sát khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện

- Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim

- Phủ toan lỗ để hở vùng chọc.

- Vô cảm: gây tê vị trí chọc kim

6.2 Bước 2: Chọc dò vào khoang dưới nhện

- Vị trí thường là khoang liên đốt L3-L4; L4-L5

- Sử dụng kim chuyên dụng qua da, tổ chức dưới da, màng cứng vào khoang dưới nhện

- Khi có cảm giác qua màng cứng, rút nòng kim chậm để kiểm tra dịch não tủy chưa

- Đánh giá tính chất của dịch não tủy: màu sắc, độ sánh, áp lực.

- Nếu hệ thống đo áp lực (nếu cần)

- Lấy dịch não tủy làm xét nghiệm (nếu cần), chú ý lấy chậm.

6.3. Bước 3. Luồn dây dẫn lưu và cố định

- Luồn dây dẫn lưu theo kim chọc dò vào khoang dưới màng cứng

- Rút kim chọc

- Nối dây và hệ thống dẫn lưu

- Cố định dây và hệ thống dẫn lưu

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Cho người bệnh nằm đầu bằng từ 2-4 giờ. Cho người bệnh uống nhiều nước (khoảng 1,5-2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ thuật).

- Giải thích cho người bệnh an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật như đau đầu, mỏi gáy…

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng thần kinh

- Theo dõi dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch não tủy để điều chỉnh mức dẫn lưu hợp lý.

7.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu vết chọc: khâu lại vết mổ

- Máu tụ ngoài màng cứng tủy: ít xảy ra, nếu dấu hiệu thần kinh tăng dần, cần chụp cắt lớp vi tính đánh giá. Nếu máu tụ lớn có thể cần phẫu thuật.

- Giảm áp lực nội sọ do lấy nhiều dịch não tủy. Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, chóng mặt. Xử trí: nằm đầu thấp tại giường, tránh thay đổi tư thế đầu nhanh, cho uống nước, thêm thuốc giảm đau.

- Tụt kẹt não: thường xảy ra trong trường hợp tăng áp lực nội sọ (nhất với các tổn thương hố sau). Khi dịch não tủy chảy ra nhanh và nhiều, gây nên sự chênh áp đột ngột giữa trong sọ và tủy sống, khiến hạnh nhân tiểu não tụt kẹt vào lỗ chẩm, gây chèn ép hành não, dân tới ngừng thở, mất tri giác, ngừng tim. Để tránh biến chứng nguy hiểm này, cần thực hiện đúng chỉ định, rút nòng kim chọc dò tù từ, xả dịch não tủy chậm.

- Viêm màng não: do thực hiện quy trình vô khuẩn chưa tốt. Điều trị bằng kháng sinh và sớm rút bỏ dẫn lưu.

- Đau rễ thần kinh cấp: có chọc vào rễ. Để tránh cần chọc kim từ từ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Finsterer J. (2023) A Spinal Tap Does Not Require Skin Marking by Syringe Hickey, Pens, or Fingernails. J Emerg Med; 65(2): e152. doi: 10.1016/j.jemermed.2023.04.025. PMID: 37604600.

2. Roos KL. (2003) Lumbar puncture. Semin Neurol; 23(1):105-14. doi: 10.1055/s- 2003-40758. PMID: 12870112