Quy trình phẫu thuật đặt catheter vào ống sống thắt lưng đo áp lực dịch não tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Đặt catheter vào ống sống thắt lưng để đo áp lực dịch não tủy (Lumbar catheter ICP monitor) là thủ thuật đưa một ống thông vào khoang dưới nhện vùng thắt lưng, kết nối với hệ thống đo áp lực, nhằm theo dõi liên tục áp lực dịch não tủy. Thủ thuật này ít xâm lấn hơn so với catheter não thất hoặc nhu mô, đồng thời có thể dẫn lưu dịch não tủy khi cần.

1.2. Nguyên lý: Catheter đặt trong khoang dưới nhện sẽ truyền áp lực dịch não tủy tới bộ cảm biến và monitor, cho phép đo áp lực liên tục hoặc gián đoạn. Hệ thống có thể điều chỉnh để dẫn lưu dịch khi áp lực tăng cao.

1.3. Mục đích:

- Theo dõi áp lực dịch não tủy liên tục hoặc gián đoạn.

- Hỗ trợ điều trị trong các tình trạng tăng áp lực nội sọ.

- Dẫn lưu dịch não tủy khi cần giảm áp lực.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nghi ngờ hoặc xác định tăng áp lực nội sọ cần theo dõi liên tục.

- Não úng thuỷ giao tiếp cần theo dõi và điều chỉnh dẫn lưu.

- Đánh giá đáp ứng trong test dẫn lưu dịch não tủy trước đặt shunt.

- Bệnh nhân cần dẫn lưu dịch não tủy sau mổ vùng nền sọ, cột sống.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh.

- Nhiễm trùng tại chỗ chọc hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

- Khối chóan chỗ nội sọ gây thoát vị não đe doạ.

- Dị dạng cột sống hoặc phẫu thuật vùng thắt lưng trước đó gây khó tiếp cận.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có hẹp ống sống hoặc biến dạng giải phẫu.

- Nguy cơ tụt kẹt não khi dẫn lưu quá nhanh.

- Tránh chọc ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ khu trú chưa loại trừ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 02 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

5.2. Thuốc

- Thuốc an thần – giảm đau hoặc gây tê tại chỗ.

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Phương tiện

- Bộ catheter thắt lưng chuyên dụng (lumbar drain set) gồm kim Tuohy, catheter mềm, dây nối.

- Bộ đo áp lực dịch não tủy (transducer + monitor).

- Dụng cụ phẫu thuật cơ bản: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 30 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Nằm nghiêng co gối sát bụng hoặc ngồi gập lưng ra trước.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Xác định vị trí và đường chọc:

- Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lưng. Vì tủy sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thương tủy người ta thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 L4, L4 L5 hoặc khe L5 S1

- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các người bệnh bị thóai hóa cột sống nặng nề, các người bệnh không nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên.

6.2 Bước 2: Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đường chọc kim. Có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.

6.3 Bước 3: Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo hai thì:

- Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 45°).

- Thì hai: đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi chếch hướng lên đầu người bệnh, thân kim tạo đường giữa cột sống một góc 15°. Trước khi đưa được kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng. Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt. Tiến hành đặt catheter vào ống sống.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Giá trị áp lực dịch não tủy trên monitor.

- Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

- Tình trạng tri giác.

- Lượng dịch dẫn lưu, màu sắc dịch.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng (viêm màng não): kháng sinh theo kháng sinh đồ, rút catheter nếu cần.

- Đau đầu sau chọc: nghỉ ngơi, bù dịch, giảm đau.

- Rò dịch não tủy tại chỗ chọc: băng ép, khâu kín nếu rò nhiều.

- Tụt kẹt não: ngừng dẫn lưu, hồi sức tích cực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kolias, A.G.; Rubiano, A.M.; Figaji, A.; Servadei, F.; Hutchinson, P.J. Traumatic brain injury: Global collaboration for a global challenge. Lancet Neurol. 2019, 18, 136–137.

2. Alali, A.S.; Fowler, R.A.; Mainprize, T.G.; Scales, D.C.; Kiss, A.; de Mestral, C.; Ray, J.G.; Nathens, A.B. Intracranial pressure monitor in severe traumatic brain injury: Results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. J. Neurotrauma 2013, 30, 1737–1746.

3. Czosnyka, M.; Pickard, J.D. Monitor and interpretation of intracranial pressure. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004, 75, 813–821.

4. Trần Minh Tân (2020). Kết quả phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài trên bệnh nhân tràn máu não thất do chấn thương sọ não [ Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội]. https://dulieuso.hmu.edu.vn/handle/hmu/3572

5. Charlene Y. C. Chau, Saniya Mediratta, Mikel A. McKie và công sự (2020). Optimal Timing of External Ventricular Drainage after Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 9(6): 1996

6. Charlene Y. C. Chau, Claudia L. Craven, Andres M. Rubiano và cộng sự (2019). The Evolution of the Role of External Ventricular Drainage in Traumatic Brain Injury. Journal of Clinical Medicine, 8(9): 1422.