Quy trình phẫu thuật lấy bỏ u mỡ (lipoma) ở vùng đuôi ngựa + đóng thoát vị màng tủy hoặc thoát vị tủy – màng tủy bằng đường vào phía sau

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

Phẫu thuật bao này bao gồm hai phẫu thuật: lấy bỏ u mỡ tối đa và đóng lại lỗ thoát vị (tủy hoặc tủy-màng tủy). Lấy bỏ mô mỡ cần bảo tồn tối đa các rễ thần kinh đi ra trong u, đây là kỹ thuật khó và kết quả phụ thuộc nhiều yếu tố (giai đoạn bệnh, mức độ lan tràn khối u..).

1.2. Nguyên lý, mục đích

- Có 2 phân loại phổ biến hay dùng là phân loại của Arai dựa vào vị trí và Morota dựa vào giai đoạn hình thành. U mỡ vùng đuôi ngựa (Caudal lipoma) là một bệnh hiếm, khó khăn cả chẩn đoán và điều trị. Các triệu chứng xuất hiện do hiệu ứng khối khiến cho vùng đuôi ngựa bị chèn ép thứ phát.

- Thể bệnh đa dạng phụ thuộc vào vị trí tổn thương, thời gian phát hiện ra bệnh. Nếu có thoát vị tủy màng tủy phối hợp thì có thể chẩn đoán được sớm hơn. Bệnh nếu không được điều trị thường dẫn đến tổn thương thần kinh không hồi phục và rối loạn cơ tròn.

- Can thiệp sớm có khả năng giảm đáng kể Tỷ lệ khuyết tật. Mục tiêu của phẫu thuật là lấy bỏ khối u mà không làm tổn thương đến tủy sống bên dưới, tuy nhiên nhiều báo cáo cho thấy u ở vùng đuôi ngựa khiến phẫu thuật khó khăn hơn ở các vị trí khác.

2. CHỈ ĐỊNH

- Các khối u mỡ có triệu chứng chèn ép rễ hay gây rỗng tủy, giãn não thất thứ phát.

- Bệnh kèm dấu hiệu thần kinh tiến triển.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Di chứng nặng: phẫu thuật không làm cho tình trạng khá lên.

- Bệnh lý nền nhiều khiến tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá trước mổ tốt, dự phòng khả năng phải xoay vạt da hay chuyển vạt da cần phối hợp chuyên khoa tạo hình

- Đánh giá lâm sàng trước mổ, hạn chế tổn thương nặng hơn nhất là thương tổn thần kinh.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên chụp phim C-arm.

- 01 kỹ thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.

- Kháng sinh trong mổ: theo phác đồ cụ thể.

5.3. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ cột sống cơ bản, bộ phẫu thuật thần kinh vi phẫu.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Kim chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Kính vi phẫu.

- Máy theo thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.

5.4. Người bệnh

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.

- Người bệnh nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.

- Giải thích các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên quan trực tiếp đến bệnh (liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa.

- Người bệnh và hoặc người nhà người bệnh ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ

- Đặt tư thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường nằm sấp có kê độn ngực vai.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tư thế: Nằm sấp, kê tốt đệm silicone hoặc đệm hơi.

- Vô cảm: Mê nội khí quản.

- Đặt điện cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.

6.1. Bước 1: Rạch da

- Rạch da tuyến tính phần phồng nhất.

- Nếu có thoát vị ngoài da, tránh rạch trực tiếp. Tách cân và tổ chức dưới da.

6.2. Bước 2: Đánh giá thương tổn qua kính vi phẫu

- Phẫu tích khối u (không cắt vào u).

- Mở cung sau rộng.

- Bóc tách được thực hiện xung quanh phần giữa của phần u mỡ bằng kéo và đốt điện lưỡng cực cho đến khi chạm tới cân thắt lưng-xương.

- Bộc lộ rõ khối u, màng tủy, ranh giới, rễ thần kinh.

6.3. Bước 3: Xử lý thương tổn

- Lấy u mỡ tối đa, bảo tồn rễ thần kinh. Được tiến hành dưới giám sát của hệ thống theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.

- Chỉ cắt rễ chọn lọc khi có dính tủy, nhưng hết sức hạn chế

- Nếu u mỡ trong màng tủy thì mổ xong đóng lại màng tủy

- Màng cứng được rạch bắt đầu từ vị trí khuyết ở phía trước và phía sau và khoang trong màng cứng của u mỡ được cắt bỏ. Phẫu tích, tách dây thần kinh.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ

- Tái tạo tủy sống bằng cách khâu cân, cơ, màng cứng được khâu chủ yếu mà không sử dụng miếng vá màng cứng nhân tạo trong hầu hết các trường hợp, sau đó cân tạo hình lại sau đó đóng vết thương đầy đủ theo từng lớp để đóng khoảng chết. Dẫn lưu trung tính được sử dụng trong tất cả các trường hợp.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.

- Ghi chép, hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.

- Bàn giao người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Biến chứng trong khi thực hiện kỹ thuật

- Tổn thương rễ thần kinh: Đề phòng phẫu tích tỉ mỉ, bộc lộ rõ ràng trước khi quyết định cắt, có hỗ trợ hệ thống theo dõi thần kinh.

7.2. Biến chứng sớm

- Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới thì cho chụp cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.

+ Theo dõi chảy dịch não tủy qua vết mổ.

+ Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng).

- Chảy máu: băng ép, cầm lại. Trường hợp nặng máu tụ gây chèn ép thần kinh cần phải mổ cấp cứu.

7.3. Biến chứng muộn

- Hoại tử tiến triển: cắt lọc rộng rãi.

- Chảy dịch não tủy qua vết mổ: điều trị nội khoa trước. Trường hợp không đáp ứng thì phải phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Blount JP, Elton S (2001) Spinal lipomas. Neurosurg Focus; 10(1):e3. doi: 10.3171/foc.2001.10.1.4. PMID: 16749755.

2. Morioka T, Murakami N, Shimogawa T, Mukae N, Hashiguchi K, Suzuki SO, Iihara K (2017) Neurosurgical management and pathology of lumbosacral lipomas with tethered cord. Neuropathology; 37(5):385-392. doi: 10.1111/neup.12382. Epub 2017 Apr 7. PMID: 28387433.

3. Talamonti G, D'Aliberti G, Nichelatti M, Debernardi A, Picano M, Redaelli T (2014) Asymptomatic lipomas of the medullary conus: surgical treatment versus conservative management. J Neurosurg Pediatr; 14(3):245-54. doi: 10.3171/2014.5. PEDS13399. Epub 2014 Jun 27. PMID: 24971607.

4. Tariq Elemam Awad1, Hesham Habba2. Classification of Spinal Lipomas Based on Embryonic stage: Overview and Case Series. Publish online DOI: 10.21608/pajn.2021.68874.1015

5. Pang D. Surgical Management of Complex Spinal Cord Lipomas: A New Perspective. J Korean Neurosurg Soc. 2020 May;63(3):279-313. doi: 10.3340/jkns.2020.0024. Epub 2020 May 1. PMID: 32392666; PMCID: PMC7218203.