Quy trình phẫu thuật làm sạch viêm ngoài màng tủy và viêm đĩa đệm

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

Phẫu thuật làm sạch viêm ngoài màng tủy và viêm đĩa đệm là là phẫu thuật mở để làm sạch, nạo viêm, lấy áp xe khi điều trị thất bại các phương pháp khác và hoặc có gây hậu quả chèn ép tủy. Phẫu thuật có thể đơn thuần hoặc kèm theo cố định cột sống khi có chỉ định làm vững hoặc nắn chỉnh cột sống.

1.2. Mục đích

- Làm sạch ổ viêm, ổ áp xe, lấy xương chết, lấy dụng cụ cấy ghép nếu có, tạo điều kiện cho điều trị sau mổ bằng kháng sinh và miễn dịch cơ thể chữa ổ viêm.

- Kết hợp xương làm vững cột sống khi có biến chứng mất vững và nắn chỉnh khi có biến dạng cột sống.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Viêm ngoài màng tủy điều trị nội khoa thất bại

- Viêm đĩa đệm điều trị nội khoa thất bại

- Viêm ngoài màng tủy hoặc viêm đĩa đệm kèm 1 hoặc nhiều triệu chứng sau:

+ Có liệt tủy không hoàn toàn.

+ Có liệt tủy tiến triển.

+ Viêm thân xương áp xe hóa.

+ Hội chứng đuôi ngựa.

+ Trường hợp áp xe do lao, gây mất vững cột sống, trong mổ ngoài xử lý ổ áp xe, có thể nẹp vit cột sống nếu cột sống mất vững.

+ Viêm cột sống (thường do lao) áp xe hóa kèm theo.

+ Chèn ép tủy.

+ Tổn thương phá hủy làm mất vững thân đốt sống.

+ Tổn thương làm biến dạng cột sống (thường phá hủy thân đốt sống).

+ Biến dạng cột sống và bệnh khó chữa.

+ Trên phim chụp kiểm tra có khối mủ, áp xe kích thước lớn, gây chèn ép tủy, rể thần kinh.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh toàn thân nặng, không có khả năng gây mê (các bệnh nặng tim, phổi…).

- Các bệnh phối hợp tiên lượng sống ngắn (ung thư giai đoạn cuối…).

- Cân nhắc các trường hợp thiếu dụng cụ, trang thiết bị phẫu thuật (nẹp vít…).

 

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá toàn trạng trước mổ, nếu nguyên nhân là lao, cần phối hợp với phác đồ điều trị lao hiện hành.

- Nâng cao thể trang trước mổ

- Phân tích phim ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cột sống, xét nghiệm bilan viêm, bạch cầu, máu lắng...)

- Lên kế hoạch kỹ thuật mổ sẽ áp dụng cho người bệnh

- Các rối loạn đông máu nếu có

- Đây là phẫu thuật hậu quả của bệnh lý nhiễm trùng, cần đánh giá và phối hợp điều trị các phác đồ nhiễm trùng phù hợp, có thể phối hợp đa chuyên khoa.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên chụp phim C-arm.

- 01 kỹ thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.

- Kháng sinh trong mổ: theo phác đồ cụ thể.

5.3. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ cột sống cơ bản, kèm thìa nạo viêm, oxy già, dẫn lưu kín

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Kim chỉ khâu chuyên dụng

- Nẹp vít cột sống chuyên dụng phù hợp

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Máy chụp Carm trong mổ

- Máy theo thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.

5.4. Người bệnh

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khẻo cơ bản đảm bảo cuộc mổ.

- Người bệnh nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.

- Giải thích các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa.

- Người bệnh và hoặc người nhà người bệnh ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện: khoảng 2 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ.

- Đặt tư thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường nằm sấp có kê độn ngực vai, có thể cần gá đầu với cột sống cổ.

 

6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: gây mê nội khí quản

- Đặt điện cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.

6.1. Bước 1: Mở vết mổ

- Tư thế phù hợp, thường nằm sấp. Vệ sinh, sát khuẩn vết mổ, chải toan vô khuẩn.

- Xác định đường rạch da: rạch da đường giữa sau cột sống trên và dưới đốt tổn thương 1-2 đốt. Có đánh dấu, kiểm tra C-arm trước, trong, sau mổ.

- Rạch da đủ rộng, bộc lộ gai sau và lam đốt sống các đốt tổn thương và các đốt trên dưới 1-2 đốt lành kế cận.

- Cắt cung sau các đốt thương tổn để quan sát, đánh giá và thực hiện thủ thuật.

6.2. Bước 2: Đánh giá, nhận định thương tổn

- Thăm dò vị trí thương tổn: vị trí thân đốt, cuống sống, đĩa đệm.

- Nhận định: có dịch viêm, mủ, áp xe, dụng cụ cấy ghép, mức độ lan tràn tổn thương, đường hầm, đường rò viêm nhiễm, xương chết.

- Đánh giá ảnh hưởng của thương tổn đến tủy sống, rễ thần kinh tương ứng.

6.3. Bước 3: Xử lý thương tổn

- Lấy sạch các mủ, dịch viêm, xương chết, lấy bệnh phẩm gửi nuôi cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

- Lấy dụng cụ cấy ghép cũ nếu có chỉ định.

- Lấy bỏ đĩa đệm viêm. Bơm rửa kỹ.

- Bảo vệ tủy sống tối đa, tránh tổn thương tủy sống.

- Đặt dụng cụ nẹp vit cột sống: Tùy chỉ định có thể làm bước này. Đặt nẹp vit qua cuống các đốt lành kế cận, nắn chỉnh về tư thế sinh lý và hoặc làm vững cột sống. Số lượng nẹp vit và số đốt sống tùy thuộc đánh giá của bác sĩ trước và trong mổ cũng như tầng đốt sống. Kiểm tra dụng cụ nẹp vit bằng chụp C-arm trong mổ.

- Trong mổ lưu ý đề phòng tránh tổn thương tủy sống dựa vào quan sát và máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ

- Đặt dẫn lưu kín hút áp lực

- Có thể dẫn lưu bơm rửa sau mổ (tủy chỉ định)

- Đóng vết mổ các lớp: cơ, cân, da

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.

- Ghi chép, hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.

- Bàn giao người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Tổn thương mạch máu lớn

+ Chẩn đoán: huyết áp tụt, mất máu không giải thích được, bụng chướng.

+ Xử lý: Chuyển tư thế, nằm ngửa, mở bụng, kiểm tra mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ. Khâu tổn thương. Kết hợp với bác sĩ mạch máu.

- Rách màng tủy

+ Chẩn đoán: chảy dịch não tủy, kiểm tra thấy lỗ rò

+ Xử lý: Khâu trực tiếp bằng chỉ nhỏ, hoặc patch tạo hình bằng cân cơ

- Tổn thương tủy trong mổ: biến chứng không biểu hiện lâm sàng trong mổ nên phải dự phòng, bác sĩ cần nhẹ nhàng, tỷ mỉ và chính xác trong thao tác. Cần quan sát tốt, có thể dung kính vi phẫu trong mổ một số trường hợp trường mổ sâu và hẹp. Máy theo dõi, cảnh báo thần kinh-tủy sống cũng làm giảm biến chứng này.

7.2. Biến chứng sớm sau mổ

- Tụ máu ngoài màng tủy

+ Chẩn đoán: liệt tiến triển sau mổ, chụp phim thấy máu tụ

+ Xử lý: mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu

- Rò dịch não tủy

+ Chẩn đoán: chảy dịch não tủy qua vết thương

+ Xử lý: khâu kín vết mổ, băng ép, đặt dẫn lưu dịch não tủy lưu, kháng sinh, tăng cường dinh dưỡng. Nếu không kết quả thì mổ lại vá đường rò.

- Nhiễm trùng tái phát

+ Chẩn đoán: dịch mủ, viêm dai dẳng, theo vết mổ.

+ Xử trí: Điều trị kháng sinh, thay băng, cắt chỉ thưa,.. Nếu không có kết quả sẽ mổ để xử lý.

7.3. Biến chứng muộn

- Tụ dịch vết mổ

+ Chẩn đoán: khối dịch tiến triển kích thước, chụp có đường rò màng cứng tủy

+ Xử trí: Mổ vá rò, tạo hình màng cứng tủy và vết mổ

- Biến dạng cột sống

+ Chẩn đoán: dựa lâm sàng và phim chụp

+ Xử trí: Mổ nẹp vít nắn chỉnh cột sống

- Viêm tái phát

+ Chẩn đoán: đau, có thể có nhiễm trùng và rò dịch viêm qua vết mổ.

+ Xử lý: Mổ lại

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học

2. Đoàn Quốc Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học

3. Shashank V. Gandhi, MD; Michael Schulder, MD, (2023). https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and- Treatments/Spinal-Infections.

4. Graeber A, Cecava ND. Vertebral Osteomyelitis. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532256/.

5. Zimmerli W (2010). Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010 Mar 18;362(11):1022-9.

6. Issa K, Diebo BG, Faloon M, Naziri Q, Pourtaheri S, Paulino CB, Emami A (2013). The Epidemiology of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013. Clin Spine Surg. 2018 Mar;31(2): E102-E108. [PubMed]

7. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, Hendershot EF, Holtom PD, Huddleston PM, Petermann GW, Osmon DR (2015). Infectious Diseases Society of America 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6): e26-46.

8. Muscara JD, Blazar E. Diskitis. [Updated 2023 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541047