Quy trình phẫu thuật dị vật tủy sống, ống sống

1. ĐẠI CƯƠNG

Dị vật tủy sống, ống sống là các tác nhân từ bên ngoài (ví dụ: hỏa khí, vật sắc nhọn, mảnh xương gãy di lệch) gây ra những rối loạn nghiêm trọng về vận động, cảm giác và các chức năng tự chủ phía dưới vị trí tổn thương. Phẫu thuật vết dị vật tủy sống, ống sống nhằm mục đích giải ép thần kinh, loại bỏ dị vật, làm sạch vết thương, phục hồi lưu thông dịch não tủy (nếu có thể) và cố định cột sống nếu có mất vững, qua đó tạo điều kiện tốt nhất cho sự hồi phục của tủy sống và phòng ngừa biến chứng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Dị vật gây vết thương tủy sống hở: có sự thông thương giữa ống sống và môi trường bên ngoài (nguy cơ nhiễm khuẩn cao).

- Dị vật gây chèn ép thần kinh cấp tính như mảnh xương, dị vật, máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng trong ống sống, gây hội chứng tủy tiến triển nặng dần hoặc không hồi phục.

- Gây mất vững cột sống (có bằng chứng trên X-quang, CT-scan, MRI).

- Có rò dịch não tủy.

- Gây nhiễm khuẩn hoặc có nguy cơ di chuyển gây thêm tổn thương.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh trong tình trạng sốc nặng, rối loạn huyết động, suy đa tạng chưa được kiểm soát ổn định.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo làm tăng nguy cơ phẫu thuật và gây mê (ví dụ: bệnh tim mạch, hô hấp, đái tháo đường nặng chưa kiểm soát).

- Rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh.

- Nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ vùng mổ chưa được kiểm soát.

- Người bệnh quá già yếu, thể trạng suy kiệt.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Sáp xương.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng: banh vén cột sống, kìm gặm xương (Kerrison, Leksell), thìa nạo, bay tách, dụng cụ lấy dị vật.

- Máy khoan mài cao tốc (nếu cần mở cung sau hoặc tạo hình thân đốt).

- Hệ thống cố định cột sống (nếu có chỉ định cố định): nẹp vít cuống, nẹp vít thân đốt, lồng ghép liên thân đốt, thanh dọc, ốc ngang, xi măng xương... tùy theo vị trí và loại tổn thương.

- Kính vi phẫu hoặc kính lúp phẫu thuật (rất quan trọng để thao tác an toàn quanh tủy sống và rễ thần kinh).

- Hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ (Intraoperative Neuromonitoring - IONM) nếu có điều kiện (ví dụ: SSEP, MEP) để đánh giá chức năng tủy trong quá trình phẫu thuật.

- Máy C-arm (máy X-quang tăng sáng di động) để kiểm tra trong mổ.

- Máy hút, dao điện, hệ thống tưới rửa.

- Vật liệu cầm máu (Spongel, Surgicel, bone wax...).

- Dẫn lưu (nếu cần).

- Phòng mổ đủ tiêu chuẩn.

- Bàn mổ chỉnh hình hoặc bàn mổ có khung đỡ đặc biệt cho phẫu thuật cột sống, cho phép chụp C-arm.

5.4. Người bệnh

- Được giải thích rõ về tình trạng bệnh, sự cần thiết của phẫu thuật, quy trình phẫu thuật, các nguy cơ, tai biến, biến chứng có thể xảy ra (bao gồm cả khả năng không hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh). Ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật theo quy định.

- Đánh giá toàn diện tình trạng toàn thân, các tổn thương phối hợp (sọ não, ngực, bụng, chi...).

- Điều trị ổn định các rối loạn huyết động, hô hấp (nếu có).

- Sử dụng kháng sinh dự phòng phổ rộng trước mổ, đặc biệt với vết thương hở.

- Liệu pháp Corticoid liều cao (ví dụ: Methylprednisolone theo phác đồ NASCIS) có thể được cân nhắc tùy trường hợp và quan điểm của phẫu thuật viên, nhưng cần thảo luận kỹ về lợi ích và nguy cơ.

- Bất động cột sống tốt bằng nẹp cổ, áo nẹp thân hoặc các phương tiện khác trong quá trình vận chuyển và chuẩn bị mổ.

- Vệ sinh vùng mổ. Nhịn ăn uống theo quy định.

- Hoàn thành các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu, X-quang cột sống các tư thế (thẳng, nghiêng, động nếu nghi ngờ mất vững và tình trạng người bệnh cho phép), CT-scan cột sống (đặc biệt quan trọng để đánh giá cấu trúc xương, mảnh xương di lệch, dị vật), MRI cột sống (đánh giá tốt nhất tổn thương tủy, dây chằng, đĩa đệm, máu tụ).

- Được khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

- Bao gồm các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá mức độ tổn thương thần kinh (ví dụ: theo thang điểm ASIA), chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, giấy cam đoan phẫu thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QTKT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế:

- Thường là nằm sấp trên khung đỡ chuyên dụng hoặc gối độn để bụng tự do, giảm áp lực ổ bụng và giảm chảy máu tĩnh mạch ngoài màng cứng.

- Đầu được cố định trên khung Mayfield hoặc gối chuyên dụng nếu tổn thương cột sống cổ.

- Cần đảm bảo các điểm tỳ đè được bảo vệ tốt.

6.2. Bước 2: Sát khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê đường mổ

6.3. Bước 3: Đường mổ:

- Xác định chính xác tầng cột sống tổn thương dựa vào mốc giải phẫu và kiểm tra bằng C-arm.

- Rạch da dọc đường giữa lưng hoặc đường cong tùy vị trí và kế hoạch phẫu thuật.

- Bóc tách cân cơ cạnh sống bộc lộ cung sau đốt sống tổn thương và các đốt sống kế cận (trên và dưới một hoặc hai đốt). Cầm máu kỹ các nhánh mạch xuyên.

6.4. Bước 4: Giải ép thần kinh:

- Mở cung sau (laminectomy) ở mức tổn thương và có thể mở rộng lên trên và xuống dưới nếu cần để giải phóng hoàn toàn chèn ép tủy và rễ thần kinh.

- Lấy bỏ các mảnh xương vỡ, dị vật (mảnh kim khí, đất đá...), máu tụ trong ống sống. Thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, cẩn thận dưới kính hiển vi hoặc kính lúp để tránh làm tổn thương thêm cấu trúc thần kinh.

- Nếu màng cứng rách và có rò dịch não tủy: mở rộng vết rách màng cứng (nếu cần) để kiểm tra tủy sống, lấy dị vật trong tủy (nếu có và an toàn). Khâu lại màng cứng một cách kín nước bằng chỉ nhỏ (ví dụ: Prolene 6/0, 7/0). Có thể sử dụng mảnh ghép màng cứng (cân cơ tự thân, màng cứng nhân tạo) nếu khâu trực tiếp khó khăn. Sử dụng keo sinh học dán màng cứng.

- Nếu tủy sống bị xuyên thủng bởi dị vật, cân nhắc việc lấy dị vật nếu nó nằm nông và dễ tiếp cận. Tránh cố gắng lấy những dị vật nằm sâu trong nhu mô tủy có thể gây thêm tổn thương nặng nề.

- Làm sạch vết thương: Bơm rửa kỹ vùng mổ bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm, loại bỏ hết các mô dập nát, máu cục và dị vật nhỏ.

6.5. Bước 5: Cố định cột sống (nếu có chỉ định):

- Nếu có mất vững cột sống do gãy xương hoặc tổn thương dây chằng nặng, tiến hành cố định cột sống bằng dụng cụ (nẹp vít qua cuống, nẹp vít thân đốt, ghép xương...). Loại dụng cụ và phương pháp cố định tùy thuộc vào vị trí, kiểu gãy và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

- Kiểm tra lại vị trí của dụng cụ cố định bằng C-arm.

6.6. Bước 6: Đóng vết mổ

- Cầm máu kỹ lưỡng lần cuối.

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng hoặc dưới cân cơ nếu cần.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu: cân cơ, tổ chức dưới da, da.

- Sát khuẩn, băng vô khuẩn.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tình trạng ý thức, lượng nước tiểu.

- Chức năng thần kinh: Đánh giá định kỳ mức độ vận động, cảm giác, phản xạ, chức năng cơ tròn (theo thang điểm ASIA nếu được). So sánh với tình trạng trước mổ để phát hiện sớm các thay đổi.

- Vết mổ: Tình trạng băng, chảy máu, chảy dịch (đặc biệt là dịch não tủy), sưng nề, dấu hiệu nhiễm trùng.

- Dẫn lưu (nếu có): Số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua dẫn lưu. Rút dẫn lưu khi lượng dịch ít và không có dấu hiệu bất thường.

- Đau sau mổ: Đánh giá và kiểm soát đau hiệu quả.

- Biến chứng sớm:

+ Tụt huyết áp do mất máu hoặc do sốc tủy (ở giai đoạn cấp).

+ Suy hô hấp (đặc biệt với tổn thương tủy cổ cao).

+ Nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não tủy (nếu có rò dịch não tủy hoặc vết thương hở).

+ Máu tụ chèn ép tủy tái phát.

+ Rò dịch não tủy qua vết mổ.

+ Biến chứng do nằm lâu: loét điểm tỳ, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu.

7.2. Xử trí tai biến:

7.2.1. Trong phẫu thuật:

- Chảy máu nhiều: Cầm máu tại chỗ, truyền máu nếu cần.

- Tổn thương thêm cấu trúc thần kinh (tủy sống, rễ): Ghi nhận và đánh giá. Nếu do dụng cụ hoặc mảnh xương di chuyển, cố gắng loại bỏ nguyên nhân. Tiên lượng dè dặt.

- Rách màng cứng lớn, khó khâu: Cố gắng khâu bằng mọi cách, sử dụng mảnh ghép, keo sinh học. Cân nhắc đặt dẫn lưu thắt lưng sau mổ để giảm áp lực dịch não tủy.

7.2.2. Sau phẫu thuật:

- Máu tụ chèn ép tủy tái phát: Nếu có dấu hiệu lâm sàng (đau nhiều, liệt nặng thêm), cần chụp CT/MRI cấp cứu và phẫu thuật lại giải ép nếu có chỉ định.

- Nhiễm trùng vết mổ: Điều trị bằng kháng sinh, chăm sóc vết mổ tại chỗ. Nếu nhiễm trùng sâu, viêm mủ màng cứng, cần phẫu thuật làm sạch, dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ.

- Rò dịch não tủy: Điều trị bảo tồn (nằm bất động tại giường, đầu thấp nếu rò ở lưng, đầu cao nếu rò ở cổ, tăng cường dịch, thuốc lợi tiểu nhóm ức chế carbonic anhydrase như acetazolamide). Nếu thất bại, có thể phải khâu lại vết rò hoặc đặt dẫn lưu thắt lưng.

- Mất vững cột sống thứ phát (do dụng cụ lỏng, gãy, ghép xương không liền): Phẫu thuật lại để sửa chữa hoặc thay thế dụng cụ, tăng cường ghép xương.

- Biến chứng do nằm lâu: Phòng ngừa chủ động (xoay trở thường xuyên, vỗ rung, tập vận động thụ động, dùng thuốc chống đông nếu có nguy cơ cao).

- Hội chứng đau sau mổ, đau thần kinh mạn tính: Điều trị đa mô thức (thuốc giảm đau, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hỗ trợ tâm lý).

- Phục hồi chức năng: Chương trình phục hồi chức năng toàn diện và kéo dài là cực kỳ quan trọng sau phẫu thuật vết thương tủy sống, bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, chăm sóc đường ruột và bàng quang, hỗ trợ tâm lý.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ahuja CS, Wilson JR, Nori S, et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers. 2021 Mar 18;7(1):22.

2. Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury and Trauma - An Update. Global Spine J. 2020 Sep;10(1_suppl):1S-126S. (Cập nhật dựa trên các hướng dẫn trước đó).

3. Badhiwala JH, Wilson JR, Kwon BK, Fehlings MG. The value of surgical decompression for traumatic spinal cord injury. Neurospine. 2020 Sep;17(3):484-499.

4. Khorasanizadeh M, Yousefifard M, Eskian M, et al. Timing of surgery in traumatic spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 2021 Jan 22;34(5):760-775.

5. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme; 2019.