Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

GIỚI THIỆU

Dấu hiệu sinh tồn là thuật ngữ chỉ các chỉ số chức năng sống trên cơ thể người, bao gồm: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở và nồng độ bão hòa oxy trong máu, nhằm mục đích đánh giá chức năng hệ tuần hoàn, hô hấp của cơ thể. Dấu hiệu sinh tồn cần được đánh giá khi người bệnh đến khám, điều trị tại các cơ sở y tế và khi chăm sóc sức khỏe tại nhà.

Điều dưỡng viên dựa vào kết quả đánh giá dấu hiệu sinh tồn để đưa ra các can thiệp chăm sóc phù hợp với tình trạng người bệnh, đồng thời theo dõi sự đáp ứng của người bệnh với liệu pháp điều trị và chăm sóc. Khi chăm sóc sức khỏe tại nhà, điều dưỡng viên cần hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh cách tự theo dõi các dấu hiệu sinh tồn cơ bản, giúp họ có thể tự theo dõi tình trạng sức khỏe tại nhà.

Dấu hiệu sinh tồn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: tuổi, giới tính, thời tiết, môi trường … Vì vậy, khi đánh giá dấu hiệu sinh tồn điều dưỡng viên cần ghi nhận tất cả những yếu tố có liên quan.

THEO DÕI THÂN NHIỆT

Khái niệm về thân nhiệt

Thân nhiệt là nhiệt độ cơ thể, khác nhau tùy theo từng vùng của cơ thể.

Thân nhiệt trung tâm: là nhiệt độ ở những vùng nằm sâu trong cơ thể, trực tiếp ảnh hưởng đến tốc độ các phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể, ít thay đổi theo nhiệt độ của môi trường. Thân nhiệt trung tâm thường được đo ở ba vị trí:

Ở trực tràng: hằng định nhất, trong điều kiện bình thường dao động trong khoảng 36,3 - 37,1⁰C.

Ở miệng: thân nhiệt thấp hơn ở trực tràng 0,2 - 0,6⁰C.

Ở nách: thấp hơn ở trực tràng 0,5 - 1⁰C, dao động nhiều, thuận tiện để theo dõi thân nhiệt người bệnh.

Thân nhiệt ngoại vi: là nhiệt độ ở da, chịu ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường, thân nhiệt ngoại vi cũng thay đổi theo vị trí đo. Ví dụ ở trán: trung bình là 33,5⁰C; ở lòng bàn tay: 32⁰C; ở mu bàn chân: 28⁰C.

Những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt

Tuổi: tuổi càng cao thì thân nhiệt càng giảm.

Giới: phụ nữ thân nhiệt tăng lên 0,3 - 0,5⁰C trong giai đoạn giữa các chu kỳ kinh nguyệt, giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén thân nhiệt có thể tăng 0,5 - 0,80C.

Vận động cơ: tình trạng vận động các cơ càng lớn thân nhiệt càng tăng.

Nhiệt độ môi trường: môi trường quá nóng hoặc quá lạnh thân nhiệt cũng tăng hoặc giảm.

Trạng thái bệnh lý: đa số các bệnh nhiễm khuẩn thân nhiệt tăng lên (trong bệnh tả, bệnh viêm gan virus-thân nhiệt có thể giảm ở giai đoạn cấp tính).

Rối loạn thân nhiệt:

Là hậu quả của mất cân bằng giữa hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt, sự mất cân bằng này có thể gây ra hai trạng thái: giảm thân nhiệt và tăng thân nhiệt

Giảm thân nhiệt: là tình trạng mất nhiều nhiệt của cơ thể gây rối loạn giữa thải nhiệt và sinh nhiệt làm cho thân nhiệt giảm xuống. Có ba trạng thái giảm thân nhiệt:

Giảm thân nhiệt sinh lý: gặp ở động vật ngủ đông.

Giảm thân nhiệt nhân tạo: chủ động giảm thân nhiệt.

Giảm thân nhiệt bệnh lý: do nhiệt độ của môi trường thấp hoặc do trạng thái bệnh lý của cơ thể. Trong lâm sàng, người bệnh có dấu hiệu giảm thân nhiệt khi nhiệt độ đo ở trực tràng dưới 36⁰C.

Tăng thân nhiệt: Tăng thân nhiệt là tình trạng cơ thể tích lũy nhiệt, hạn chế quá trình thải nhiệt vào môi trường hoặc do sinh nhiệt tăng, có khi phối hợp cả hai. Gồm

Nhiễm nóng: là tình trạng tăng thân nhiệt do môi trường có nhiệt độ quá cao, gây hạn chế thải nhiệt; gặp trong say nắng, say nóng.

Sốt: là trạng thái tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều hòa thân nhiệt, dưới tác dụng của các yếu tố có hại, thường là yếu tố nhiễm khuẩn; Trong lâm sàng, sốt là tình trạng nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân tăng trên mức bình thường (trên 37⁰C đo ở trực tràng). Phân làm 4 mức độ sốt.

Sốt nhẹ: khi nhiệt độ của cơ thể từ 37 - 38⁰C.

Sốt vừa: khi nhiệt độ của cơ thể từ 38 - 39⁰C.

Sốt cao: khi nhiệt độ của cơ thể từ 39 - 40⁰C.

Sốt quá cao: khi nhiệt độ của cơ thể trên 40⁰C.

Những nguyên tắc cơ bản khi đo thân nhiệt:

Thực hiện theo các nguyên tắc chung lấy dấu hiệu sinh tồn

Trước khi lấy dấu hiệu sinh tồn phải để bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15 phút Kiểm tra phương tiện dụng cụ trước khi thực hiện kỹ thuật.

Khi đang lấy dấu hiệu sinh tồn không được tiến hành bất cứ thủ thuật nào trên người bệnh.

Bình thường mỗi ngày theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần: Sáng và chiều cách nhau 8 giờ, trường hợp đặc biệt thời gian theo dõi có thể 15 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ…. /lần.

Khi thấy kết quả dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân bất thường phải thực hiện chăm sóc và báo cáo với bác sĩ để kịp thời xử lý.

Ghi kết quả vào phiếu theo dõi bảo đảm sự trung thực, chính xác theo đúng quy định.

Mạch: màu đỏ

Nhiệt độ: màu xanh

Huyết áp: màu đỏ hoặc màu xanh

Nhịp thở: màu xanh hoặc màu đen

Đối với đo thân nhiệt

Đặt nhiệt kế đúng vị trí, thời gian đo thân nhiệt theo đúng quy định cho từng loại nhiệt kế.

Xem xét các yếu tố liên quan có thể làm sai lệch kết quả thân nhiệt: nhiệt độ môi trường, vị trí đo thân nhiệt, loại nhiệt kế.

Đảm bảo sự kín đáo và thoải mái khi đo thân nhiệt (ở hậu môn) người bệnh.

Chọn vị trí đo thân nhiệt phù hợp và an toàn cho người bệnh:

Không đo thân nhiệt ở miệng cho trẻ nhỏ, người tâm thần, người già.

Không đo thân nhiệt ở hậu môn cho người bệnh bị tiêu chảy, táo bón, vết thương vùng hậu môn, trĩ.

Đọc kết quả chính xác ngay sau khi đo thân nhiệt.

Khi thấy kết quả nghi ngờ, phải nhận định lại hoặc dùng dụng cụ khác hoặc đo ở vị trí khác để so sánh.

Một số vị trí thường đo thân nhiệt

Quy trình thực hành kỹ năng đo thân nhiệt

Lưu ý: Nếu thực hiện không đúng bước 5* sẽ không đạt yêu cầu kỹ thuật

Bảng kiểm kỹ thuật đo thân nhiệt

THEO DÕI MẠCH

Khái niệm:

Mạch là cảm giác nảy dưới tay, khi đặt ngón tay đồng thời ấn nhẹ trên đường đi của động mạch (mạch đập). Mạch đập không phải là do máu chảy tới nơi bắt mạch mà là do sóng rung động phát sinh ở động mạch chủ, khi tim ở thì tâm thu.

Sóng rung động càng lan xa thì càng yếu dần và đến đầu hệ mao mạch thì không còn. Do đó không thấy mạch đập khi bắt ở tĩnh mạch.

Tần số mạch: Thông thường tần số mạch tương đương với tần số co bóp của tim. Tần số mạch có thể khác nhau giữa người này với người khác và ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố.

Tần số mạch bình thường: ở người lớn là 70 - 80 chu kỳ/phút.

Trẻ sơ sinh: 120 - 140 chu kỳ/phút; trẻ 1 tuổi: 100 - 130 chu kỳ/phút; trẻ 5 - 6 tuổi: 90 - 100 chu kỳ/phút; 10 - 15 tuổi: 80 - 90 chu kỳ/phút; người già: 60 - 70 chu kỳ/phút.

Nhịp điệu của mạch là khoảng cách giữa các lần đập; Nhịp điệu bình thường khoảng cách giữa các lần đập bằng nhau, sức đập đều đặn, nhịp đều.

Yếu tố ảnh hưởng:

Một số yếu tố ảnh hưởng đến mạch

Trạng thái tâm lý, cảm giác và hoạt động của cơ thể có ảnh hưởng đến tần số mạch. Khi xúc động mạch thường tăng lên.

Tuổi: tần số mạch giảm dần từ khi sinh đến lúc tuổi già.

Giới tính: nữ mạch nhanh hơn nam (7 - 8 nhịp/1 phút).

Vận động, luyện tập: khi vận động, luyện tập tần số mạch tăng lên vì tim phải co bóp nhiều hơn để đáp ứng nhu cầu năng lượng tiêu hao.

Ăn uống: sau khi ăn uống, tần số mạch tăng do quá trình chuyển hóa tăng.

Thời gian: tần số mạch buổi chiều nhanh hơn buổi sáng.

Thuốc: một số thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tần số mạch, ví dụ - thuốc an thần làm giảm tần số mạch, atropin làm tăng tần số mạch.

Mạch bất thường

Mạch nhanh: tần số mạch trên 90 chu kỳ/phút, gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh tim, bệnh Basedow, dùng atropin sulfat...

Mạch chậm: tần số mạch dưới 60 chu kỳ/phút, gặp trong bệnh tim, ngộ độc digitalin, vàng da ứ mật...

Mạch không đều: gặp khi suy tim, …

Nguyên tắc khi bắt mạch

Nguyên tắc khi theo dõi dấu hiệu sinh tồn (xem mục 2.4.1)

Khi bắt mạch cần phải tuân thủ các nguyên tắc theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Nguyên tắc đếm mạch

Dùng 2 - 3 ngón tay (ngón trỏ, giữa và áp út) để đếm mạch, không dùng ngón cái đếm mạch.

Phải đếm mạch trọn trong 1 phút

Khi đếm mạch cần chú ý ghi nhận tần số, cường độ, nhịp điệu

Theo dõi mạch trước và sau khi dùng thuốc có ảnh hưởng đến tim mạch.

Khi thấy mạch không đều hay bất thường nên đếm nhịp tim và so sánh nhất là người có bệnh lý tim mạch.

Xác định sự cần thiết phải đánh giá mạch hụt:

Khi đếm mạch quay, nhịp tim không đều.

Người bệnh có các dấu hiệu của tình trạng giảm cung lượng tim: khó thở, mệt quá mức, đau ngực, đánh trống ngực. Các dấu hiệu này cho biết bất thường về chức năng tim.

Đảm bảo kín đáo khi đếm nhịp tim, nghe tim.

Khi mạch không đều cần phải phối hợp bắt mạch và nghe tim.

Vị trí bắt mạch

Mạch bắt được ở bất kỳ vị trí nào mà ở đó động mạch ngoại biên nằm ngay sát dưới da, đi trên một tổ chức có cấu trúc chắc. Mạch sờ thấy rõ ở các vị trí sau:

Động mạch thái dương: thường được áp dụng để lấy mạch ở trẻ em khi không bắt được mạch quay.

Động mạch cổ: khi lấy mạch ở vị trí này dễ gây kích thích xoang cảnh, dẫn đến làm chậm tần số mạch, nhất là ở những người già có bệnh lý hệ tim mạch. Vì vậy nên bắt mạch ở một bên cổ, chỉ cần ấn nhẹ, chỉ bắt khi thật cần thiết.

Mỏm tim: mạch mỏm tim được lấy ở đúng vị trí mỏm tim, là tần số co bóp thực tế của tim.

Động mạch cánh tay: thường sử dụng trong kỹ thuật đo huyết áp động mạch.

Động mạch đùi: vị trí bắt mạch ở trên đường giữa của đường nối gai chậu trước trên và xương mu trong vùng bẹn. Sử dụng khi không bắt được mạch quay, đánh giá tuần hoàn chi dưới.

Động mạch khoeo: khi bắt mạch ở vị trí này, chân bệnh nhân ở tư thế duỗi.

Động mạch chày sau: bắt mạch ở ngay sau mắt cá trong.

Động mạch mu chân: vị trí bắt ở giữa đường nối mắt cá trong và mắt cá ngoài với đường giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai.

Động mạch quay: được sử dụng nhiều nhất vì dễ xác định, tiện lợi ở hầu hết bệnh nhân.

Quy trình thực hành kỹ năng đếm mạch/nhịp tim

Quy trình đếm mạch quay và nhịp tim

Chú ý: Nếu thực hiện không đúng bước * sẽ không đạt yêu cầu.

Bảng kiểm kỹ thuật đếm mạch

Bảng kiểm kỹ thuật đếm nhịp tim

THEO DÕI NHỊP THỞ

Khái niệm

Nhịp thở (hay tần số hô hấp) là số lần thở (gồm hít vào và thở ra) trong mỗi phút. Nhịp thở bình thường: hô hấp êm dịu, đều đặn, người thở không có cảm giác và thực hiện qua mũi một cách từ từ.

Tần số thở của người lớn bình thường từ 16 - 20 lần/phút, nhịp đều, biên độ trung bình, thì hít vào cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng thời gian ngắn hơn thì thở ra.

Ở trẻ em: tần số thở thay đổi theo lứa tuổi.

Thời kỳ sơ sinh: 40 - 60 lần/phút; < 6 tháng: 35 - 40 lần/phút; 7 - 12 tháng: 30 - 35 lần/phút; 2 - 3 tuổi : 25 - 30 lần/phút; 4 - 6 tuổi : 20 - 25 lần/phút; 7 - 15 tuổi: 18 - 20 lần/phút.

Yếu tố ảnh hưởng tới nhịp thở:

Nhịp thở thay đổi nhưng cơ thể người vẫn hoàn toàn khỏe mạnh gọi là thay đổi nhịp thở sinh lý.

Nhip thở nhanh: nhịp thở nhanh và sâu hơn bình thường gặp trong các trường hợp: sau lao động, thể dục thể thao, trời nắng, oi bức, xúc động.

Nhịp thở chậm: một số người nhờ có tập luyện thể dục thể thao, tập khí công cơ thể khỏe mạnh, nhịp thở chậm hơn người bình thường.

Do chủ ý của bản thân: nhịp thở cũng có thể chậm lại hoặc nhanh lên.

Rối loạn nhịp thở

Trong đa số các trường hợp bệnh lý nhịp thở thay đổi cả về tần số, biên độ, gọi là khó thở. Động tác thở trở nên nặng nề, bệnh nhân khó chịu, phải chú ý để thở, đó là dấu hiệu khó thở.

Khó thở nhanh

Khó thở chậm

Thở không đều

Nhịp thở Cheyne - Stokes: gặp trong xuất huyết não, u não, nhiễm độc, ure huyết cao...

Nhịp thở Kussmaul: gặp trong hôn mê do đái tháo đường.

Nguyên tắc khi theo dõi nhịp thở

Nguyên tắc khi theo dõi dấu hiệu sinh tồn (xem mục 2.4.1)

Khi theo dõi nhịp thở cần phải tuân thủ các nguyên tắc theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Nguyên tắc theo dõi nhịp thở

Không cho người bệnh biết khi đếm nhịp thở . Đối với trẻ nhỏ chỉ đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên, tốt nhất khi ngủ.

Đếm nhịp thở cho trẻ trước khi theo dõi các dấu sinh hiệu khác

Đảm bảo người bệnh ở tư thế thoải mái, dễ chịu

Đếm nhịp thở trọn trong 1 phút. Chú ý cường độ, nhịp điệu khi người bệnh có rối loạn nhịp thở, bệnh lý tim mạch, hô hấp.

Cần xem xét tiền sử, các yếu tố liên quan đến tình trạng người bệnh thở nhanh, chậm, thở không đều.

Quy trình thực hành kỹ năng theo dõi nhịp thở.

Bảng kiểm kỹ thuật đếm nhịp thở

KỸ THUẬT ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH

Định nghĩa

Huyết áp động mạch là áp lực của máu trên thành động mạch, tạo thành bởi các yếu tố

Sức co bóp của tim.

Lưu lượng máu trong động mạch.

Sức cản ngoại vi.

Huyết áp động mạch có hai trị số.

Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa): là áp lực cao nhất của máu trong động mạch khi tim co bóp.

Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu): là áp lực thấp nhất của máu khi tim ở thì tâm trương.

Đơn vị đo huyết áp là milimet thủy ngân (mmHg).

Chỉ số bình thường của huyết áp: đối với người lớn,

Giới hạn bình thường của huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu): 90 - < 140 mmHg

Giới hạn bình thường của huyết áp tối thiểu (HA tâm trương): 60 - < 90 mmHg

Yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp:

Tuổi: huyết áp có xu hướng tăng theo lứa tuổi, trẻ em thường có số đo huyết áp thấp, huyết áp tăng dần ở người lớn, huyết áp ở người già thường cao hơn người trẻ.

Giới tính: ở cùng độ tuổi, nữ có huyết áp thấp hơn nam.

Vận động, luyện tập: có thể làm tăng huyết áp tức thời.

Khi tiếp xúc với nhân viên y tế, HA tâm thu của bệnh nhân có thể tăng thêm 20 - 30mmHg, HA tâm trương tăng thêm 5 - 10mmHg, được gọi là “tăng HA áo choàng trắng”.

Xúc động: lo lắng, sợ hãi, phấn chấn cũng có thể làm tăng HA.

Người béo phì huyết áp cao hơn người có tầm vóc trung bình

Môi trường: ồn ào, phòng đông người, chật chội có thể làm tăng HA tạm thời

Thuốc điều trị:

Thuốc co mạch gây tăng HA

Thuốc giãn mạch gây hạ HA

Thuốc ngủ, an thần gây hạ HA.

Những thay đổi bệnh lý của huyết áp

Tăng huyết áp

Khi đo huyết áp theo phương pháp Krotkof cho người lớn, nếu huyết áp (HA) tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, được gọi là tăng HA.

Tăng huyết áp khi HA trung bình ≥ 110mmHg, hoặc khi đo huyết áp liên tục trong 24 giờ ≥ 135/85mmHg.

Khi HA tăng ≥ 220/120mmHg gọi là “cơn tăng HA kịch phát”.

WHO (2003), phân độ tăng HA người lớn (từ 18 tuổi trở lên) như sau:

Huyết áp thấp

HA tâm thu < 90mmHg và HA tâm trương < 60mmHg gọi là HA thấp.

Một số người thường xuyên có HA thấp < 95/60mmHg nhưng không có biểu hiện bệnh lý.

HA thấp kèm theo các dấu hiệu trụy mạch hoặc sốc (HA tâm thu ≤ 80 mmHg) là tình trạng nguy kịch phải điều trị và xử trí kịp thời nếu không sẽ gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân.

Huyết áp kẹt

Chênh lệch giữa trị số HA tâm thu và HA tâm trương (HA hiệu số) giảm xuống ≤ 20mmHg thì gọi là HA kẹt.

Nguyên tắc đo huyết áp

Thực hiện theo các nguyên tắc theo dõi dấu hiệu sinh tồn (xem mục 2.4.1)

Đối với đo huyết áp

Chọn vị trí chi phù hợp để đo huyết áp

Để cánh tay cao ngang tầm tim

Kích thước băng quấn của huyết áp kế phải phù hợp với chi đo:

Chiều rộng của bao quấn phải lớn hơn 20% đường kính của chi đo hoặc 40% chu vi chi đo và 2/3 chiều dài chi đo.

Huyết áp kế thuỷ ngân

Lưu ý với những người bệnh có nguy cơ hạ huyết áp tư thế đứng

Cần đo huyết áp thường xuyên cho người bệnh có vấn đề về tim mạch, hô hấp

Báo cáo kết quả huyết áp bất thường cho bác sĩ, điều dưỡng trực.

Nếu người bệnh đã dùng cafein, cần chờ 30 phút sau mới đo.

Chuẩn bị dụng cụ đo huyết áp phù hợp, tư thế và kỹ thuật đo đúng để tránh làm sai lệch kết quả huyết áp.

Lập thời gian biểu cho người bệnh để theo dõi huyết áp.

Các vị trí đo huyết áp và các loại máy đo HA.

Các vị trí đo huyết áp

Cánh tay: là vị trí thường áp dụng đo huyết áp.

Cổ tay: máy đo gọn hơn, phù hợp khi đo cho người béo vì kích thước cổ tay ít thay đổi bởi béo.

Cẳng chân: băng hơi quấn ở bắp cẳng chân, đặt ống nghe trên động mạch chày sau.

Đùi: người được đo nằm sấp, băng hơi quấn giữa đùi, đặt ống nghe ở hố kheo chân.

Không nên thực hiện đo HA trên phần tay đang truyền dịch, lọc máu hoặc bị liệt.

Các loại máy đo huyết áp: Có nhiều loại máy đo huyết áp được sử dụng trên lâm sàng, mỗi loại máy có những ưu điểm và giới hạn. Điều dưỡng cần biết để chọn loại máy đo huyết áp phù hợp với người được đo HA.