Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều tiểu não và/hoặc dưới lều tiểu não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

- Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng nhiều vị trí trên lều và/hoặc dưới lều tiểu não là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm xử lý đồng thời các ổ máu tụ ngoài màng cứng nằm tại nhiều vùng giải phẫu khác nhau của hộp sọ, bao gồm:

+ Trên lều tiểu não (thùy chẩm, thái dương – chẩm, đỉnh – chẩm…).

+ Dưới lều tiểu não (hố sau, quanh tiểu não, gần lỗ chẩm, xoang sigma...).

+ Các ổ máu tụ này, đơn độc hoặc phối hợp, có thể đè ép lên thân não, tiểu não và/hoặc bán cầu đại não, cần được can thiệp khẩn cấp để giải phóng chèn ép và ngăn ngừa tử vong.

1.2. Nguyên lý

- Lấy máu tụ đồng thời trong 1 ca mổ hoặc lần lượt nhiều vị trí có máu tụ ngoài màng cứng bằng mở sọ nhiều vị trí.

- Kiểm soát tốt nguồn chảy máu (mạch màng não, xoang tĩnh mạch, xương vỡ...).

- Bảo tồn tối đa mô não, tiểu não, thân não, các cấu trúc thần kinh và các dây thần kinh sọ.

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng, đảm bảo áp lực nội sọ ổn định sau mổ.

- Ưu tiên xử lý bên nguy hiểm trước, nếu không thể mở đồng thời.

1.3. Mục đích

- Giải phóng toàn bộ chèn ép sọ - não - thân não - tiểu não khỏi máu tụ ngoài màng cứng.

- Ngăn ngừa tử vong do thoát vị não, tụt kẹt tiểu não hoặc thoát vị não qua lều/lỗ chẩm lớn.

- Hồi phục tri giác và các dấu hiệu thần kinh tiến triển nhanh.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ NMC có thể tích trên 30 cm³ hoặc có bề dày trên 10 mm trên phim cắt lớp vi tính và/hoặc điểm Glasgow dưới 9 điểm kèm đồng tử không đều.

- Máu tụ NMC có khoảng tỉnh, người bệnh hôn mê do khối máu tụ lớn chèn ép não, chính vì thế nếu mổ sớm giải phóng được chèn ép não sẽ có kết quả tốt.

- Máu tụ NMC làm giãn đồng tử tăng dần hoặc liệt nửa người tiến triển các dấu hiệu này xuất hiện thường kèm giảm tri giác nhưng cũng có khi tri giác chưa biến động mà có các dấu hiệu này.

- Máu tụ NMC kích thước tăng dần trên các phim chụp.

- Máu tụ NMC làm tăng áp lực nội sọ, những người bệnh trẻ có chỉ định mổ sớm hơn người già.

- Đối với máu tụ NMC hố sau cần lưu ý trong chỉ định hơn:

+ Khối máu tụ có thể tích trên 10 cm³ hoặc dày hơn 10 mm trên phim cắt lớp vi tính và/hoặc điểm Glasgow giảm trên 2 điểm hoặc kèm các dấu hiệu: đau đầu tăng, nôn, buồn nôn (dấu hiệu giãn đồng tử thường chỉ có ở giai đoạn muộn).

+ Máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau gây đẩy lệch não thất IV, tắc não thất IV, hoặc tắc lỗ Magendie và Luschka dẫn đến giãn não thất. Người bệnh biểu hiện rõ nhất là đau đầu, thường đau dữ dội ở vùng chẩm và dưới chẩm, nhất là ở trẻ con, đôi khi la hét dữ dội do kích thích màng não quá mức.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chết não.

- Ngừng thở, ngừng tim.

- Chống chỉ định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim, đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn đông máu.

 

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá chính xác bằng CT sọ não đa lát cắt, tốt nhất nên có tái tạo 3D để xác định rõ vị trí, thể tích và ảnh hưởng của từng ổ máu tụ.

- Ưu tiên mở bên có triệu chứng thần kinh nặng hơn trước nếu không thể can thiệp cùng lúc.

- Chuẩn bị tư thế mổ linh hoạt (nằm nghiêng, nằm sấp, đổi tư thế giữa mổ nếu cần).

- Chuẩn bị sẵn máu, vật tư cầm máu, tốt nhất có 2 hệ thống hút/dẫn lưu riêng biệt.

- Kíp mổ cần phối hợp tốt nếu thực hiện đồng thời hai vùng mổ.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện: Kíp mổ 05 người

- 01 bác sĩ phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Dụng cụ cố định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.

- Hệ thống máy hút.

- Móng ngựa hoặc gá đầu.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông sọ, gạc vô khuẩn.

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật.

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (lưu ý phim phải cắt lên cao để khảo sát toàn bộ diện xương lún).

- Duy trì tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.

- Đặt đường truyền lớn (ven trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế phẩm thay thế.

- Điều chỉnh các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái tháo đường…

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Vô cảm: Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn.

- Tư thế:

+ Tùy theo thương tổn lựa chọn tư thế thích hợp

+ Máu tụ NMC trên lều: Thường là người bệnh nằm ngửa, đầu đặt trên gối, cao 20-30°, quay sang bên đối diện bên có máu tụ.

+ Máu tụ NMC hố sau (dưới lều): người bệnh nằm sấp, đầu đặt trên móng ngựa hoặc khung gá đầu, cổ gập tối đa.

6.1. Bước 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản.

6.2. Bước 2: Xác định đường rạch da: theo ranh giới của khối máu tụ.

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương.

- Rạch da.

- Tách cân cơ bộc lộ xương sọ, kiểm tra xem có đường vỡ xương sọ không.

- Mở xương sọ theo ranh giới máu tụ.

- Lấy máu tụ: Nếu máu loãng dùng máy hút để hút máu tụ. Nếu máu tụ đóng bánh cần dùng van mềm để lấy máu tụ, nhưng cần chú ý không làm bóc tách thêm màng cứng dễ gây chảy máu, đặc biệt gần xoang tĩnh mạch. Để tránh bóc tách màng cứng có thể hút máu tụ tại vị trí khâu treo, sau đó khâu treo màng cứng rồi lấy toàn bộ máu tụ.

- Xử lý nguyên nhân chảy máu: Nếu nguồn gốc của máu tụ do chảy máu từ xương xốp cần dùng sáp sọ cầm máu. Nếu chảy máu từ màng cứng dùng dao điện lưỡng cực để đốt, các mạch lớn như thân động mạch màng não giữa dùng chỉ nhỏ khâu thắt sẽ an toàn hơn. Nếu do tổn thương xoang tĩnh mạch tùy theo tổn thương mà xử trí như khâu, dùng cơ hoặc các chất cầm máu như surgicel, spongel.

- Khâu treo màng cứng bằng chỉ nylon 4/0.

- Nếu màng cứng căng hoặc bùng nhùng phải mở ra để kiểm tra xem có máu tụ dưới màng cứng không. Dùng huyết thanh mặn 9‰ bơm vào dưới màng cứng để rửa sạch tìm nguyên nhân chảy máu. Trong trường hợp não xẹp quá nên bơm nước vào khoang dưới màng cứng hoặc mở màng cứng thì mới áp sát được màng cứng vào xương sọ.

6.4. Bước 4: Đặt lại xương sọ và đóng da

- Khoan các lỗ ở giữa miếng xương sọ để khâu treo trung tâm.

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

- Đặt lại xương sọ và cố định chắc chắn bằng ghim sọ, nẹp vis hoặc buộc chỉ.

- Trong trường hợp não phù nhiều có thể phải bỏ mảnh xương sọ giải toả não và vá trùng màng cứng.

- Đóng da đầu 2 lớp.

Hình 1. Các thì mổ cơ bản trong máu tụ ngoài màng cứng: A. Rạch da (tuỳ theo vị trí máu tụ). B. Mở nắp xương sọ (tuỳ theo vị trí máu tụ). C. Lấy máu tụ ngoài màng cứng. D. Khâu treo màng cứng. E. Xử trí cầm máu nguồn chảy. F. Khâu treo màng cứng vào nắp sọ và cố định lại nắp sọ.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi phẫu thuật

- Chảy máu từ xoang tĩnh mạch

+ Triệu chứng: Máu đen chảy nhiều, mạnh khi bóc tách hoặc mở sọ vùng gần xoang.

+ Xử trí: Cầm máu bằng chèn gạc ép, sử dụng vật liệu cầm máu (surgicel, spongel); nếu rách xoang → ép gạc, vá xoang.

- Rách màng cứng, gây tổn thương nhu mô não

+ Triệu chứng: Rách màng cứng, chảy dịch não tủy, nhu mô não phù nề, dập chảy máu.

+ Xử trí: cầm máu nhu mô não bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, bông sọ não. Vá kín lại màng cứng.

- Biến chứng thường gặp khác trong lúc phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng là giảm oxy não và hạ huyết áp. Đây là hai biến chứng rất nguy hiểm, có thể gây tổn thương tế bào não. Để phòng ngừa các tai biến này xảy ra, bác sĩ gây mê phải thiết lập đường thông khí an toàn, dịch truyền phải được tính toán để đưa vào cơ thể lượng chính xác, đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

7.2. Tai biến sau phẫu thuật

- Sau khi phẫu thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút chặn làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra, người bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi mổ hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây là một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu tụ ngoài màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.

- Hai biến chứng hay gặp nhất:

+ Chảy máu sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để cầm máu lại.

+ Phù não sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.

7.3. Biến chứng muộn

- Động kinh sau chấn thương

+ Triệu chứng: Co giật toàn thể hoặc rung giật cơ vùng đầu – cổ.

+ Xử trí: Thuốc chống động kinh dài hạn; theo dõi EEG nếu có triệu chứng kéo dài.

- Sẹo xấu, tụ dịch vùng mổ

+ Triệu chứng: Vết mổ phồng mềm; đau dai dẳng vùng mổ.

+ Xử trí: Băng ép, Hút dịch, theo dõi; phẫu thuật vá kín màng cứng nếu tụ dịch kéo dài.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kiều Đình Hùng. 2013. Máu tụ ngoài màng cứng. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 303 – 316.

2. Đồng Văn Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr 461 – 474.

3. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr. 35-46, 166-169.

4. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

5. Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị máu tụ ngoài màng cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 8, số 1, tr. 111-114.

6. Ball J. R., Hurlbert R. J., Winn H. R. (2001), “Craniotomy for evacuation of an acute extradural hematoma”, Yousman Neurological Surgery, pp. 3441-3442.

7. Greenberg M. S. (2010), “Traumatic posterior fossa mass lession.”, Handbook of neurosugery, Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.

8. Lê Xuân Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90 -112.