Quy trình phẫu thuật nội soi cắt - đốt hạch giao cảm ngực

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt đốt hạch giao cảm ngực là phẫu thuật nội soi qua đường thành ngực để cắt bỏ hoặc đốt hủy một phần hạch thần kinh giao cảm ngực, có hoặc không có lấy bỏ đi trục thần kinh giao cảm giữa các hạch này.

2. CHỈ ĐỊNH

Trong các bệnh lý có tình trạng cường thần kinh giao cảm như tăng tiết mồ hôi, hội chứng Raynaud... hoặc cần tăng cường vai trò giãn mạch của hệ phó giao cảm như trong bệnh lý viêm tắc động mạch ở chi trên.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Suy tim hoặc suy hô hấp trung bình và nặng.

- Các bệnh lý màng phổi nặng (viêm mủ màng phổi, viêm màng phổi).

- Tiền sử có phẫu thuật ở khoang lồng ngực.

- Bệnh lý đông chảy máu kéo dài.

- Phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực lần 2.

- Không thể duy trì nồng độ oxy trong máu ổn định khi chỉ thông khí một phổi bên đối diện.

- Đang có bệnh lý nhiễm trùng.

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có dày dính màng phổi, hội chứng Raynaud kèm các rối loạn tự miễn, cường giáp trạng chưa được điều trị, tần số tim thấp, trẻ em.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 Điều dưỡng

- 01 Kỹ thuật viên

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine1 %.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi và hệ thống video- camera nội soi.

- Dụng cụ đặt nội khí quản hai nòng trong trường hợp không có bơm khí CO2 hoặc cần gỡ dính một phần màng phổi.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường ... trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tùy theo kỹ thuật mổ để chọn tư thế người bệnh. Để mổ cắt hai bên trong một cuộc mổ, người bệnh có thể được đặt nằm sấp, hai tay giơ cao qua đầu hoặc nằm ngửa tư thế fowler, nghiêng nhẹ sang phải hoặc trái. Nếu chỉ cắt hạch giao cảm ngực một bên thì đặt nằm nghiêng trước bên 30 độ là thuận lợi nhất.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: mê nội khí quản.

6.1. Bước 1: Tùy thuộc mục đích cắt hạch giao cảm là cắt ngang chuỗi hạch, đốt hạch mà đường vào ngực có thể dùng 3 trocar, 2 trocar hay chỉ một trocar.

6.2. Bước 2: Đường mổ da vừa đủ theo kích thước trocar.

6.3. Bước 3: Khi đưa trocar đầu tiên vào khoang màng phổi, cần mở ống nội khí quản hoặc nội khí quản chọn lọc cùng bên phẫu thuật ra khí trời tạm thời để làm xẹp phổi nhằm tránh tổn thương nhu mô phổi và có đủ phẫu trường để thao tác tiếp theo. Trước khi luồn camera, bơm qua trocar khí CO2 có áp lực 8-10 mmHg và lưu lượng 2 L/phút để làm xẹp phổi và có đầy đủ toàn bộ phẫu trường.

6.4. Bước 4: Xác định vị trí của chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực và hạch giao cảm ngực: Đường đi của chuỗi hạch gồm 3 loại:

- Phía trong: bờ trong của đầu xương sườn

- Đầu xương: chuỗi hạch chạy trên đầu các xương sườn

- Phía ngoài: chuỗi hạch chạy phía ngoài của các đầu xương sườn.

Vị trí phổ biến nhất của hạch giao cảm là ở đoạn giữa của khoảng liên sườn nhưng gần bờ trên ở xương sườn thứ 3.

6.5. Bước 5: Cắt hoặc đốt hạch giao cảm ngực

6.6. Bước 6: Sau khi đã hoàn tất việc cầm máu trên phẫu trường, phổi được bơm giãn. Hút nhẹ trên trocar hoặc qua một ống dẫn lưu tạm thời để đuổi hết khí trong khoang màng phổi. Sau đó khâu kín các đường mở da.

6.7 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được rút nội khí quản ở phòng mổ.

- Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân, hô hấp…

- Thuốc giảm đau phải đầy đủ để người bệnh không bị hạn chế hô hấp.

7.2. Xử trí tai biến:

- Loạn nhịp tim, nhịp tim quá chậm cần điều trị thuốc chống loạn nhịp.

- Tụt huyết áp: bù dịch hoặc máu và thuốc vận mạch tùy nguyên nhân.

- Ưu thán: chỉnh máy thở.

- Chảy máu trong và sau mổ: cầm máu ngoại khoa và truyền máu nếu mất nhiều làm Hb dưới 100g/l.

- Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi.

- Dò khí kéo dài: mổ lại khâu chỗ rò khí từ nhu mô phổi.

- Hội chứng Horner: tránh làm tổn thương hạch N1 trong khi mổ.

- Tràn khí dưới da: thường tự hấp thu.

- Ra mồ hôi bù trừ.

- Nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh dự phòng, chăm sóc thay băng vết mổ. Trường hợp áp xe, cần tách vết mổ, dẫn lưu hay mổ lại làm sạch.

- Tê tạm thời một vùng da ngực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wolosker N, de Campos JRM, Kauffman P, et al. Cohort study on 20 years' experience of bilateral video-assisted thoracic sympathectomy (VATS) for treatment of hyperhidrosis in 2431 patients. Sao Paulo Med J. 2022;140(2):284-289

2. Vanatri cloruaocha V, Guijarro-Jorge R, Saiz-Sapena N, et al. Selective T3-T4 sympathicotomy versus gray ramicotomy on outcome and quality of life in hyperhidrosis patients: a randomized clinical trial. Sci Rep. 2021;11(1):17628. Published 2021 Sep 2.

3. Soares TJ, Dias PG, Sampaio SM. Impact of Video-Assisted Thoracoscopic Sympathectomy and Related Complications on Quality of Life According to the Level of Sympathectomy. Ann Vasc Surg.

4. Nachira D, Meacci E, Congedo MT, et al. Rib-oriented Thoracoscopic Sympathetic Surgery for Hyperhidrosis: Prospective Long-term Results and Quality of Life. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2021;31(3):307-312. Published 2021 Feb 16.