Quy trình phẫu thuật nội soi tạo hình cống não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm: Phẫu thuật nội soi tạo hình cống não là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi để tiếp cận và mở rộng lòng cống Sylvius (cống não) bị hẹp hoặc tắc, nhằm khôi phục lưu thông dịch não tủy giữa não thất III và não thất IV.

1.2. Mục đích: Khôi phục lưu thông bình thường của dịch não tủy, giảm áp lực não thất và giải quyết tình trạng não úng thủy tắc nghẽn do hẹp hoặc tắc cống Sylvius. Bảo tồn tối đa cấu trúc thần kinh quanh cống và phòng ngừa tái phát tắc nghẽn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Não úng thủy do hẹp cống não bẩm sinh

- Hẹp cống não do màng, vách bất thường gây não úng thủy

- Hẹp cống não sau viêm màng não, xuất huyết não, sau phẫu thuật, sau chấn thương

- Hẹp cống não tái phát sau phẫu thuật

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê toàn thân (suy tim, suy hô hấp, rối loạn đông máu nặng chưa kiểm soát).

- Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương đang tiến triển (viêm màng não, áp xe não).

- Tình trạng toàn thân giai đoạn cuối, tiên lượng sống ngắn.

4. THẬN TRỌNG

- Dị dạng giải phẫu vùng não thất hoặc cống Sylvius khiến việc tiếp cận nội soi

không an toàn.

- Hẹp/tắc cống quá dài hoặc kèm khối u xâm lấn mà đường nội soi không thể xử lý triệt để.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenaline).

- Dung dịch natri clorua 0,9%, dịch điện giải bơm rửa não thất.

- Keo cầm máu.

5.3. Phương tiện:

- Khoan sọ (khoan tay hoặc khoan máy).

- Dụng cụ nạo xương và nâng xương.

- Hệ thống nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.

- Dụng cụ nội soi chuyên dụng cho não thất.

- Dụng cụ phá thông sàn não thất ba: bóng nong, phá thông sàn não thất ba.

- Sáp xương.

- Miếng vá màng não.

- Keo sinh học.

- Vật liệu cầm máu: keo cầm máu, surgicel,...

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Bơm tiêm: 1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml

- Kim luồn tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.

- Khóa ba ngã.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ tiêu, không tiêu.

- Các loại gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.

- Găng tay khám, găng tay phẫu thuật.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Tấm trải nylon.

5.4 Người bệnh:

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, xét nghiệm miễn dịch chẩn đoán bệnh lý tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

- Giải thích bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.

5.5 Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.6 Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.

5.7 Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8 Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Lắp hệ thống nội soi.

6.2. Bước 2: Tạo lỗ khoan sọ

- Rạch da trán khoảng 3 cm.

- Lỗ khoan sọ: Ngay trước khớp trán đỉnh, cách đường giữa 2-3 cm, rộng khoảng

6-10 mm (nên chọn lỗ khoan sọ vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn). Trong những trường hợp khó xác định có thể sử dụng hệ thống định vị

6.3. Bước 3: Đưa hệ thống nội soi vào não thất xử lý thương tổn

- Xác định lỗ Monro, đi qua vào não thất III.

- Nhận diện mốc giải phẫu: củ núm vú (mặt sau), hố phễu, ngách tùng.

- Tiến tới cửa vào cống Sylvius ở sàn sau của não thất III.

- Đánh giá nguyên nhân tắc: màng, vách, hoặc hẹp xơ hóa.

- Tắc do màng/vách: chọc thủng bằng kẹp vi phẫu, que dò tù, hoặc dao điện đơn cực ở chế độ thấp.

- Hẹp lòng cống: nong bằng bóng catheter hoặc dụng cụ nong vi phẫu, thao tác nhẹ nhàng để tránh tổn thương chất xám quanh cống.

- Duy trì tưới rửa liên tục để hình ảnh rõ.

- Với hẹp dài hoặc nguy cơ tái tắc cao, đặt ống thông silicon nhỏ từ não thất III qua cống xuống não thất IV. Cố định ống thông để tránh di lệch.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ: bao gồm vá màng não, đặt lại xương cố định xương sọ, đóng cân cơ, da theo lớp giải phẫu

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15-30°.

- Theo dõi tri giác, kích thước đồng tử, các biểu hiện thiếu hụt về vận động, mức độ đau đầu.

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp.

2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu trong mổ: Khắc phục bằng cách bơm rửa liên tục, đặt dẫn lưu não thất ra ngoài

- Rối loạn nhịp tim trong khi tạo hình cống não: dừng phẫu thuật, hồi sức

- Nhiễm trùng, viêm màng não: thường xảy ra sau 1 tuần mặc dù người bệnh có dùng kháng sinh dự phòng. Người bệnh sốt, xét nghiệm dịch não tủy để quyết định dùng kháng sinh phù hợp.

- Máu tụ, chảy máu, dập não: Phát hiện khi người bệnh có giảm tri giác cần chụp kiểm tra, nếu kích thước lớn có thể phải mổ

- Rò dịch não tủy qua vết mổ: điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả phẫu thuật đóng đường dò

- Hẹp cống não tái phát hoặc triệu chứng không cải thiện: xem xét một phẫu thuật khác như mở thông sàn não thất III hoặc đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Michael J. Fritsch, Henry W. S. Schroeder (2016), Aqueductoplasty and Stenting, Neuroendoscopic Surgery, 233-241.

2. Steffen Fleck, Henry W. S. Schroeder (2019). Pediatric Hydrocephalus (tái bản lần thứ 2). Nhà xuất bản Springer

3. Lelio G., Kevin B., Sandro B. và cộng sự (2020), Endoscopic aqueductal stenting in the management of pediatric hydrocephalus, J Neurosurg Pediatr, 26:346–352.

4. Simone Peraio, Mohamed Mohsen Amen, Nabil Mansour Ali và cộng sự (2018). Endoscopic Management of Pediatric Complex Hydrocephalus. 119: 482-490. World Neurosurgery

5. Schroeder HW, Oertel J, Gaab MR. Endoscopic aqueductoplasty in the treatment of aqueductal stenosis. Childs Nerv Syst. 2004 Nov;20(11–12):821–827. doi:10.1007/s00381-004-0937-z.

6. Elsharkawy AA, Elatrozy H. Endoscopic antegrade aqueductoplasty and stenting with panventricular catheter in management of trapped fourth ventricle in patients with inadequately functioning supratentorial shunt. Surg Neurol Int. 2020; 11:393.