Quy trình phẫu thuật u góc cầu tiểu não và/ hoặc lỗ tai trong bằng đường dưới chẩm sau xoang sigma

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật u góc cầu tiểu não và/ hoặc lỗ tai trong bằng đường dưới chẩm – sau xoang sigma là phương pháp sử dụng đường mổ tiếp cận vùng sau xương đá với đường vào xương chẩm phía sau xoang sigma. Kỹ thuật này được sử dụng rất phổ biến và ứng dụng với u ở mọi kích thước và cũng với mục đích bảo tồn chức năng nghe. Đường mổ này giúp bộc lộ hàng loạt các dây thần kinh từ V đến XII cũng như mặt bên thân não. Điều này cho phép bộc lộ một cách tối ưu, lấy được các khối u lớn hơn nhưng đảm bảo tránh tổn thương các cấu trúc xung quanh.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối u xâm nhập nhiều vùng GCTN hơn là lỗ tai trong.

- Kích thước thường trên 2cm với người có tuổi.

- Với người trẻ hơn có thể mổ với kích thước nhỏ hơn để bảo tồn chức năng nghe

- U nhỏ hơn 2 cm nhưng phát triển nhanh (trên 3 mm/năm)

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U khu trú lỗ tai trong

- Người bệnh có các bệnh mạn tính nặng, nhiễm trùng, không gây mê được

 

4. THẬN TRỌNG

Khối u chèn ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp, tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

- Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có)

5.3. Thiết bị y tế

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, povidone-iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Dao hút siêu âm (nếu có)

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 giờ.

5.7 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tư thế: Tùy thói quen phẫu thuật viên

+ Tư thế nằm nghiêng sấp: phù hợp với các bệnh nhân béo, cổ ngắn, hạn chế quay cổ, tư thế này giúp bộc lộ tốt phẫu trường nhờ tận dụng trọng ực tự nhiên của bán cầu tiểu não

+ Tư thế nghiêng 90°: Tương tự như tư thế ngiêng sấp, dễ thực hiện hơn

+ Các tư thế nằm nghiêng có nhược điểm kê tư thế khó khăn hơn, việc theo dõi huyết động cũng khó khăn hơn so với tư thế sinh lí nằm ngửa và có nguy cơ chèn ép vào cánh tay – nách của bên cơ thể đối diện với bên khối u, do đó đối với các trường hợp mổ kéo dài cần chú ý kê tư thế thật cẩn thận

+ Tư thế nằm ngửa và đầu nghiêng là tư thế sinh lí đối với gây mê, kiểm soát và theo dõi huyết động cũng như xử lí các diễn biến liên quan đến gây mê (tăng – giảm huyết áp, tăng áp lực đường thở) cũng tốt hơn, tuy nhiên lại hạn chế thao tác đối với phẫu thuật viên.

+ Đối với tư thế nằm ngửa, vai bên khối u cần được nâng cao để hỗ trợ cho phép cổ quay một cách tối đa

+ Đối với tư thế nằm nghiêng, phần tay bên đối diện khối u sẽ để thõng nằm giữa bàn mổ và khung cố định đầu. Đòng thời cần băng dán giữ phần vai bên trên về phía sau, mục đích chính tránh gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

+ Đặt máy kích thích dây VII bên mổ, ngoài ra có thể có điên cực kích thích thân não

- Vô cảm – chuẩn bị bệnh nhân

+ Mê nội khí quản

+ Cạo tóc và vệ sinh sạch sẽ trường mổ

+ Sử dụng kháng sinh dự phòng trước rạch da 30 phút và manitol với liều 0,5-1 mg/kg cân nặng

+ Tăng thông khó với áp suất riêng phần PaCO2 28 mmHg

+ Đặt dây dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng giúp làm xẹp não tối ưu

6.1. Bước 1: Tư thế người bệnh

- Người bệnh nằm theo tư thế phù hợp PTV: nghiêng sấp, nghiêng, ngửa

- Đặt khung cố định đầu, thôn thường sử dụng khung Mayfield với các tiêu chuẩn sau: Đầu nghiêng bên đối diện sao cho phần thóp bên song song với mặt sàn. Ngả sao cho thóp bên đổ về phía sàn. Gấp đầu sao cho khoảng cách giữa cằm và xương đòn khoảng 2 khoát ngón tay để bộc lộ tam giác cổ dưới chẩm. Tránh gấp cổ quá cản trở tuần hoàn tĩnh mạch.

6.2. Bước 2: Rạch da – phẫu tích cân cơ

- Rạch da sau tai 3-5 cm sau khi gây tê tại chỗ với xylocain 0.5% pha epinephrine dưới da. Xác định các mốc giải phẫu quan trọng: đường đi của xoang tĩnh mạch xigma là đường bờ phía sau của mỏm chũm. Đường nối giữa ống tai ngoài và ụ chẩm là đường song song và gần với bờ dưới của xoang tĩnh mạch ngang.

- Phẫu tích tách vạt da khỏi màng xương và khối cân cơ, sau đố phẫu tích cân – mạc dưới chẩm theo đường chữ T: cạnh ngang song song đường gáy trên và để lại 1 diện cắt cân, canh dọc đi xuống dưới cho đến khi thấy xương chẩm thay đổi mặt phẳng từ ngang thành đứng.

6.3. Bước 3: Mở xương

- Đường sau xoang sigma đường kính 2-3 cm

- Vị trí mở xương ngay phía sau của xoang xich ma. Bắt đầu mở xương thường ở điểm asterion: điểm giao giữa khớp nối các xuong đỉnh, xương chẩm và xương chũm. Trên lâm sàng đôi lúc sẽ khó bộc lộ, có thể lựa chọn điểm các ống tai ngoài khoảng 4 cm ở phụ nữ và 4,5 cm ở nam giới.

6.4. Bước 4: Bộc lộ vùng góc cầu tiểu não u

- Đặt kính vi phẫu

- Mở màng cứng hút dịch não tủy, bóc tách màng nhện, phá bể hành tủy – tiểu não bên

- Trường hợp giãn não thất có thể dẫn lưu não thất ra ngoài trước

- Vén vào vùng GCTN xác định u

- Chú ý hướng phẫu tích luôn từ trên xuống dưới

6.5. Bước 5: Lấy u

- Lấy u từng phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm

- Nên lấy trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII.

- Dây VII thường phía trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIM để theo dõi.

6.6. Bước 6: Đóng vết mổ

- Đóng kín màng cứng và đuổi khí. Nguy cơ rò cần sử dụng thêm các vật liệu chống rò như lyostyp và/ hoặc keo sinh học

- Đặt bột xương

- Đóng vết mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, da.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Theo dõi chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.

- Theo dõi các tai biến, biến chứng.

7.2. Xử lý tai biến

- Biến chứng tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não. Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).

- Chảy máu (trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này

- Chảy máu sau mổ: chảy máu sơm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không tỉnh, đáu hiệu TK khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.

- Máu tụ trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.

- Giãn não thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọ dịch não tủy có thể có vi khuẩn, BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.

- Dập phù, xuất huyết tiểu não: do vén tiểu não thô bạo hoặc thời gian lâu hoặc tổn thương xoang tĩnh mạch. Xử lý: điều trị nội/ cắt 1/3 ngoài tiểu não/ mở rộng hố giải ép và vá rộng màng cứng.

- Tổn thương xoang tĩnh mạch: khâu hoặc cầm máu bằng surgicel

- Rò dịch não tủy sau mổ: đặt dẫn lưu lưng, thuốc acetazolamid. Nếu thất bại mổ lại vá rò.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lucas JC, Fan CJ, Jacob JT, Babu SC. Retrosigmoid Approach for Sporadic Vestibular Schwannoma: Patient Selection, Technical Pearls, and Hearing Results. Otolaryngol Clin North Am. 2023 Jun;56(3):509-520

2. Link MJ, Driscoll CLW, Feng Y, Peris-Celda M, Graffeo CS. Retrosigmoid Approach for Resection of Medium-Sized Vestibular Schwannoma. J Neurol Surg B Skull Base. 2019 Jun

3. Link MJ, Driscoll CLW, Feng Y, Peris-Celda M, Graffeo CS. Retrosigmoid Approach for Resection of Large Cystic Vestibular Schwannoma. J Neurol Surg B Skull Base. 2019 Jun

4. Troude L, Bernard F, Sy ECN, Roche PH. The modified retrosigmoid approach: a how I do it. Acta Neurochir (Wien). 2019 Feb

5. Quiñones-Hinojosa A, Chang EF, Lawton MT. The extended retrosigmoid approach: an alternative to radical cranial base approaches for posterior fossa lesions. Neurosurgery. 2006 Apr

6. Elhammady MS, Telischi FF, Morcos JJ. Retrosigmoid approach: indications, techniques, and results. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Apr

7. Aftahy AK, Jörger AK, Hillebrand S, Harder FN, Wiestler B, Bernhardt D, Combs SE, Meyer B, Negwer C, Gempt J. The Bigger the Better? Analysis of Surgical Complications and Outcome of the Retrosigmoid Approach in 449 Oncological Cases. Front Oncol. 2022 Jul

8. Staecker H, Nadol JB Jr, Ojeman R, Ronner S, McKenna MJ. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: middle fossa versus retrosigmoid approach. Am J Otol. 2000 May

9. Höhne J, Brawanski A, Schebesch KM. Retrosigmoid Craniotomy for Cerebellopontine Epidermoid Cyst. J Neurol Surg B Skull Base. 2019 Jun

10. Kalani MYS, Couldwell WT. Retrosigmoid Craniotomy for Resection of an Epidermoid Cyst of the Posterior Fossa. J Neurol Surg B Skull Base. 2018 Dec