Quy trình phẫu thuật u trong và ngoài ống sống, kèm tái tạo đốt sống bằng đường vào trước hoặc trước - ngoài

1. ĐẠI CƯƠNG

U trong và ngoài ống sống là khối u xuất phát từ rễ thần kinh hoặc cấu trúc quanh tủy, phát triển qua lỗ liên hợp ra ngoài ống sống, tạo hình dạng “quả tạ” trên hình ảnh MRI. Loại u thường gặp nhất là u bao dây thần kinh, ngoài ra có thể gặp neurofibroma hoặc u di căn. Ở một số trường hợp, phần ngoài ống sống chiếm chỗ lớn, phá hủy thân đốt sống hoặc cấu trúc chịu lực, cần tái tạo đốt sống để đảm bảo vững cột sống sau cắt bỏ khối u. Đường vào trước hoặc trước – ngoài cho phép tiếp cận trực tiếp phần ngoài ống sống và thân đốt sống, đặc biệt ở đoạn cổ và ngực trên, để phẫu thuật cắt khối u kèm theo tái tạo lại đốt sống.

2. CHỈ ĐỊNH

- U dạng quả tạ có xâm lấn thân đốt sống hoặc phá hủy cấu trúc chịu lực

- Cần cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ thân đốt sống để lấy khối u

- Khối u nằm chủ yếu ở phía trước tủy, khó tiếp cận qua đường sau

- Tình trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật tái tạo đốt sống

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê, hồi sức

- Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ chưa kiểm soát

- Khối u nhỏ, không triệu chứng hoặc có thể tiếp cận hiệu quả qua đường sau mà không phá hủy cấu trúc chịu lực

- U ác tính xâm lấn rộng ngoài phạm vi cho phép tái tạo an toàn

4. THẬN TRỌNG

- U dính chặt vào động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, hoặc mạch máu lớn

- Xâm lấn khí quản, thực quản (ở đoạn cổ) → cần phối hợp liên chuyên khoa

- Tái phẫu nhiều lần → nguy cơ biến chứng cao

- Cần chuẩn bị phương án cố định – tái tạo phù hợp với đoạn cột sống

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh/cột sống)

- 01–02 bác sĩ phụ mổ

- 01 bác sĩ gây mê hồi sức

- 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê

- Có thể cần bác sĩ ngoại lồng ngực, mạch máu hỗ trợ.

5.2. Thuốc

- Gây mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).

- Thuốc cầm máu.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ)

- Bộ khoan máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau

- Bộ dụng cụ mổ cột sống

- Kính vi phẫu

- Dao điện đơn cực/lưỡng cực

- Dụng cụ cố định cột sống

- Dụng cụ ghép xương: lồng titan, đĩa đệm nhân tạo, mảnh xương tự thân hoặc đồng loại…

- Máy C-arm định vị

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu thuật, dẫn lưu vết mổ

- Vật liệu vá màng cứng, keo sinh học

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cơ bản

5.4. Người bệnh

- Cộng hưởng từ cột sống có tiêm thuốc

- Cắt lớp vi tính đánh giá chi tiết xương và mạch máu

- Đánh giá toàn trạng, chức năng hô hấp (đặc biệt u ngực)

- Giải thích rõ về nguy cơ và lợi ích phẫu thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ ngoại khoa hoàn chỉnh

- Chẩn đoán hình ảnh kèm báo cáo

- Cam kết đồng thuận phẫu thuật

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 4–8 giờ tùy mức độ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra đầy đủ hồ sơ, hình ảnh

- Đánh dấu vị trí mổ

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu

6.1. Bước 1: Tư thế và rạch da

- Đường vào trước hoặc trước – ngoài, tùy vị trí khối u

- Đoạn cổ: rạch da ngang hoặc chếch vùng cổ

- Đoạn ngực: rạch da liên sườn hoặc mở ngực trước – ngoài

6.2. Bước 2: Bộc lộ và tiếp cận khối u

- Tách cơ và mô mềm để bộc lộ thân đốt sống

- Cắt bỏ phần xương thân đốt sống bị u xâm lấn

- Mở lỗ liên hợp để tiếp cận phần trong ống sống

6.3. Bước 3: Cắt bỏ khối u

- Lấy phần ngoài ống sống trước

- Giải ép tủy và rễ thần kinh từ phía trước

- Đảm bảo bảo tồn mạch máu lớn

6.4. Bước 4: Tái tạo đốt sống

- Đặt lồng titan hoặc ghép xương thay thế thân đốt sống

- Cố định bằng nẹp vít phù hợp (cổ hoặc ngực)

- Kiểm tra độ vững

6.5. Bước 5: Cầm máu và đóng vết mổ

- Cầm máu tỉ mỉ

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

6.6. Kết thúc quy trình

- Ghi nhận tình trạng sau mổ

- Chuyển bệnh nhân hồi sức

- Hoàn thiện hồ sơ

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn

- Vận động, cảm giác

- Chức năng hô hấp (đặc biệt sau mở ngực)

- Vết mổ, dẫn lưu

- Hình ảnh sau mổ

7.2. Biến chứng và xử trí

- Tổn thương mạch máu lớn: xử trí cấp cứu, khâu phục hồi

- Rò dịch não tủy: dẫn lưu, khâu kín

- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh, dẫn lưu

- Mất vững cột sống: xem xét cố định bổ sung

- Tổn thương thần kinh: phục hồi chức năng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Benzel EC. Benzel’s Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.

2. Youmans JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.

3. Rhee JM, Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2016.

4. Safaee MM, et al. Spinal dumbbell tumors: Surgical approaches and outcomes. Neurosurg Clin N Am, 2020.

5. Kato S, et al. Surgical management of spinal dumbbell tumors requiring vertebral reconstruction. Spine, 2015.