Quy trình phẫu thuật xử lý lún sọ không có vết thương

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật xử lý lún sọ không có vết thương là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm lấy bỏ hoặc nâng lên đoạn xương sọ bị lún do chấn thương kín (không có rách da đầu), nhằm giải phóng chèn ép mô não, ngăn ngừa các biến chứng thần kinh, và khôi phục cấu trúc giải phẫu hộp sọ.

1.2. Nguyên lý

- Lấy bỏ xương lún hoặc nâng lại xương đúng vị trí để giải phóng chèn ép nhu mô não.

- Thăm dò và xử lý tổn thương kèm theo nếu có như: máu tụ ngoài màng cứng, rách màng cứng, tụ máu dưới màng cứng…

- Bảo tồn tối đa mô lành, tránh làm tổn thương thêm trong khi thao tác.

- Đảm bảo đóng kín vết mổ nhiều lớp, đúng giải phẫu.

1.3. Mục đích

- Giải phóng chèn ép não, giảm áp lực nội sọ.

- Ngăn ngừa các biến chứng thần kinh thứ phát như động kinh, rối loạn tâm thần hoặc liệt khu trú.

- Khôi phục hình dạng hộp sọ, đảm bảo cả chức năng và thẩm mỹ.

- Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi phục thần kinh và theo dõi sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Phẫu thuật khi xương vỡ lún xương sọ mà bề dày của diện lún > 0,5 lần bề dày bản xương sọ, đặc biệt ở vùng chức năng (vỏ não vận động, cảm giác…).

- Lún sọ kín ở trẻ em mà chụp cắt lớp vi tính gợi ý có rách màng cứng thì cần phải chỉ định mổ để tránh trường hợp vỡ xương tiến triển.

- Có triệu chứng thần kinh khu trú, động kinh, hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ tương ứng.

- Lún xương gây tụ máu ngoài màng cứng hoặc trong nhu mô não.

- Biến dạng sọ gây ảnh hưởng thẩm mỹ rõ, đặc biệt ở trẻ em hoặc vùng trán- thái dương.

- Lún xương gây đau vùng đầu tương ứng kéo dài.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương lún nông < 0,5 bề dày bản xương, không có biểu hiện thần kinh, không gây biến dạng và đã ổn định sau theo dõi.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa kiểm soát.

- Tình trạng toàn thân chưa ổn định: sốc, suy hô hấp, đa chấn thương chưa hồi sức đầy đủ.

- Tổn thương não nặng kèm theo, không hồi phục, không có chỉ định phẫu thuật.

 

4. THẬN TRỌNG

- Không có bằng chứng (trên lâm sàng và phim chụp cắt lớp vi tính) của rách màng cứng: chảy dịch não tủy, khí nội sọ…

- Không có máu tụ lớn trong sọ.

- Diện lún nhỏ hơn 1 cm.

- Không liên quan đến xoang trán.

- Vết thương sạch ít nguy cơ nhiễm trùng, xa vị trí lún xương.

- Không ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

- Tình trạng người bệnh quá nặng: sốc đa chấn thương, mất máu quá nhiều…

- Chụp CT sọ não để đánh giá độ sâu lún, hình dạng tổn thương và các tổn thương kèm theo.

- Không nên cố gắng nâng xương lún nếu đã liền xương lâu ngày, có thể gây vỡ thêm hoặc tổn thương não.

- Chuẩn bị sẵn sàng vật liệu vá sọ nhân tạo trong trường hợp phải bỏ đoạn xương lún không thể bảo tồn.

- Dự phòng động kinh sau mổ, đặc biệt nếu có tổn thương vỏ não kèm theo.

- Vô cảm và kiểm soát huyết áp tốt trong mổ để tránh phù não và chảy máu.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Dụng cụ cố định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não, lưới titan.

- Hệ thống máy hút.

- Móng ngựa hoặc gá đầu.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông sọ, gạc vô khuẩn.

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1:

- Bộc lộ vết mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.

- Vệ sinh trường mổ: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%.

6.2. Bước 2: Xác định đường rạch da: theo vết thương hay hình chữ U bao quanh diện lún xương.

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương.

- Bóc tách tổ chức dưới da, bộc lộ vùng xương vỡ lún, chú ý bản trong bao giờ cũng lún rộng hơn bản ngoài, Nâng xương vỡ lún, cố gắng bảo tồn màng não. Các dị vật phải lấy bỏ

- Nếu màng não rách phải vá kín phục hồi lại tối đa.

- Mảnh xương rời ra phải được làm sạch và đặt lại, trừ trường hợp xương vỡ vụn làm nhiều mảnh.

- Một số thể đặc biệt:

+ Lún sọ kiểu bóng bàn: Thường gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi. Nếu lún ít thì chỉ định mổ còn tùy thuộc vào xác định có rách màng cứng hay tụ máu lớn kèm theo hay không. Nếu lún nhiều thì cần phải có can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật hay thủ thuật: khoan 1 lỗ cạnh diện lún xương và dùng dụng cụ để nâng mảnh xương lún lên.

+ Lún sọ vùng xoang tĩnh mạch: Điều trị bảo tồn trong trường hợp không có rò dịch não tủy hay tắc xoang. Nếu xác định có tắc xoang tĩnh mạch thì cần phải có can thiệp ngoại khoa, khi đó tùy vào vị trí, mức độ tổn thương thì có thể vá xoang hay thắt xoang tĩnh mạch, điều trị thuốc chống đông sau mổ.

- Khâu treo màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng. Cầm máu tốt để tránh tụ dịch, máu ngoài màng cứng.

6.4. Bước 4

- Đóng vết mổ: đóng da 2 lớp.

- Dẫn lưu ngoài màng cứng, dưới da đầu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ

+ Triệu chứng: Máu chảy nhiều không kiểm soát từ vết mổ; thường do tổn thương mạch màng não, xoang tĩnh mạch hoặc mạch não lớn.

+ Xử trí: Đốt điện hoặc kẹp – buộc mạch máu; ép gạc tại chỗ; dùng vật liệu cầm máu (Surgicel, Gelfoam…); khâu phục hồi xoang nếu tổn thương xoang tĩnh mạch.

- Tổn thương mô não lành

+ Triệu chứng: Chảy máu diện rộng ở mô não; mô não dập nát, phù nề hoặc tổn thương mạch não trong quá trình thao tác.

+ Xử trí: Dừng thao tác, rửa vùng tổn thương bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm; ép gạc nhẹ- surgicel, bông sọ, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực; tránh bóc tách sâu hoặc tổn thương nhu mô não quá mức.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng vết mổ – viêm màng não

+ Triệu chứng: Sốt, đau đầu, gáy cứng; dịch vết mổ đục, có mủ; có thể rối loạn tri giác.

+ Xử trí: Dùng kháng sinh mạnh theo kinh nghiệm, sau đó chỉnh theo kháng sinh đồ; dẫn lưu hoặc mở lại vết mổ nếu có ổ nhiễm.

- Tụ máu tại vùng mổ

+ Triệu chứng: Sưng nề tại vết mổ; đau căng; vết mổ có thể chảy máu.

+ Xử trí: Băng ép, Chọc hút nếu tụ máu nông; nếu lớn hoặc gây chèn ép: mở lại vết mổ, lấy máu tụ, cầm máu và dẫn lưu.

- Rò dịch não tủy

+ Triệu chứng: Dịch trong chảy qua vết mổ; vết mổ thấm dịch liên tục; đau đầu tăng khi ngồi dậy.

+ Xử trí: Nghỉ ngơi tuyệt đối; đặt dẫn lưu thắt lưng, dùng kháng sinh dự phòng viêm màng não; nếu không cải thiện sau 5–7 ngày: khâu lại màng cứng, vá màng nhân tạo.

- Hoại tử da đầu vùng mổ

+ Triệu chứng: Da đầu đổi màu tím/đen, nổi phỏng nước hoặc loét rộng vùng rìa vết mổ.

+ Xử trí: Cắt lọc mô hoại tử; chăm sóc vết thương hở; phẫu thuật tạo hình vạt da nếu cần.

- Co giật, động kinh sớm sau mổ

+ Triệu chứng: Co giật toàn thân hoặc cục bộ, xảy ra trong tuần đầu sau mổ.

+ Xử trí: dùng các thuốc chống động kinh sớm (levetiracetam, valproate); theo dõi EEG nếu cần.

7.3. Biến chứng muộn

- Viêm màng não muộn – áp xe não

+ Triệu chứng: Sốt dai dẳng, đau đầu, thay đổi tri giác; hình ảnh CT/MRI có ổ tổn thương chóan chỗ; tăng bạch cầu, CRP, Procalcitonin.

+ Xử trí: Kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ; nếu có ổ áp xe >2 cm: có thể phẫu thuật dẫn lưu hoặc mở sọ bóc khối áp xe não.

- Khuyết xương sọ

+ Triệu chứng: Vùng sọ lõm hoặc mềm, biến dạng rõ khi sờ hoặc quan sát.

+ Xử trí: Vá sọ sau ≥ 3 tháng bằng vật liệu nhân tạo (PMMA, titanium, PEEK…), khi mô mềm lành và không còn nhiễm trùng.

- Động kinh

+ Triệu chứng: Co giật tái diễn nhiều tháng sau mổ; có thể có rối loạn tri giác thoáng qua.

+ Xử trí: Điều trị duy trì thuốc chống động kinh lâu dài; theo dõi định kỳ với EEG và nội thần kinh.

- Hội chứng sau chấn thương sọ não

+ Triệu chứng: Đau đầu mạn tính, chóng mặt, mất ngủ, suy giảm trí nhớ, rối loạn cảm xúc.

+ Xử trí: Điều trị triệu chứng kết hợp phục hồi chức năng nhận thức; tư vấn tâm lý và hỗ trợ xã hội khi cần thiết.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.

2. Kiều Đình Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y học

3. Mark S. Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.