Quy trình phong bế dây thần kinh quay tại cổ tay điều trị hội chứng chèn ép dây thần kinh quay

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật phong bế dây thần kinh quay bằng cách tiêm thuốc tê cục bộ ở vùng cổ tay.

- Mục đích: Điều trị đau ở vùng cổ tay, bàn tay.

2. CHỈ ĐỊNH

- Phẫu thuật bàn tay khi phối hợp với phong bế dây thần kinh giữa và dây trụ.

- Bổ sung khi gây tê đám rối không phong bế được dây thần kinh quay.

- Điều trị đau vùng cổ tay

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối.

- Dị ứng thuốc tê

- Nhiễm trùng vị trí gây tê.

- Hạ huyết áp nặng.

- Tăng áp lực nội sọ

- Hẹp van 2 lá, van động mạch chủ nặng

- Bệnh lý chảy máu.

3.2. Tương đối

- Nhiễm khuẩn huyết

- Bệnh nhân không hợp tác (có thể phối hợp với gây mê).

3.3. Còn tranh luận

- Đã được mổ ở vùng gây tê

- Phẫu thuật kéo dài.

- Mất máu lớn.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông

- Một số bệnh nội khoa mạn tính: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Dùng lidocain loại có sẵn Adrenalin 1/100.000 nồng độ 2%

Hoặc lidocain 2% không có adrenalin đóng ống 2ml pha với nước cất thành dung dịch 1,5% cho người lớn và 1% cho người già yếu

- Hộp chống sốc: Adrenalin 1mg/ml, methylprednisolone 40mg, Diphehydramin 10mg.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm vô trùng gồm: Bơm tiêm 20ml

- Kim gây tê dài 4cm 25-G gây tê ngoài da

- Kim gây tê dài 4cm 22-G gây tê thần kinh

- Găng tay vô trùng

- Săng có lỗ, Bông băng gạc, cồn sát trùng…., khay đựng dụng cụ, khay quả đậu

- Máy đo SpO2, bộ đo huyết áp, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng, xem xét các chỉ định, chống chỉ định

- Được giải thích rõ về thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện được thực hiện thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.

- Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh tật liên quan

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 15 - 45 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Người bệnh và/hoặc người nhà kí giấy cam kết làm thủ thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Chuẩn bị

- Mốc giải phẫu: Bờ ngoài cẳng tay và hõm lào.

- Điểm chọc: Bờ ngoài cẳng tay trên hõm lào.

6.2. Bước 2:

- Hướng chọc: chọc dưới da hướng về mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng 3ml thuốc sau đó rút lại kim lại đến chỗ chọc kim, xoay ngược hướng 180° hướng ra mặt sau cẳng tay rồi lại vừa chọc kim vừa bơm 3ml thuốc dưới da. Khoảng chọc kim và gây tê được tính là khoảng nửa một vòng cổ tay.

- Dấu hiệu cần tìm: cảm giác tê bì hoặc rung giật cơ ở vùng dây thần kinh quay chi phối (khi dùng máy dò dây thần kinh).

- Cách tiêm thuốc: hút nhẹ thử trước khi tiêm và tiêm thuốc nếu không có máu.

- Thuốc tiêm và liều: 5-10ml (tối đa 15ml) lidocain 0,5-1%. Tránh dùng các thuốc tê có adrenalin.

- Nếu sử dụng máy siêu âm để định vị dây thần kinh: Đặt đầu dò theo mặt phẳng ngang (tranverse) tại vị trí mạch quay bắt được rõ nhất tại cổ tay. Có thể sử dụng Doppler để xác định động mạch quay và giúp phân biệt nó với thần kinh quay nông (nằm về phía quay của động mạch quay). Thần kinh quay có dạng bó sợi thần kinh tăng âm bao quay bởi lớp bao thần kinh tăng âm hơn. Mũi kim tiếp cận theo hướng ngoài mặt phẳng (out of plane). Khi đầu kim tiến tới gần vị trí của thần kinh quay, hút nhẹ nhàng và bơm thuốc vào.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÍ TAI BIẾN

- Theo dõi tri giác, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy cũng như mức độ phong bế thần kinh của vùng chi mong muốn.

7.1. Tai biến trong khi làm thủ thuật:

- Tiêm vào động mạch quay: chú ý khi tiêm thuốc cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.

Xử trí: rút kim ra và ấn mạnh 5 phút, sau đó chọc lại

- Tiêm vào thần kinh quay: bệnh nhân thấy đau chói.

Xử trí: rút kim ra và chọc lại.

- Ngộ độc thuốc tê, do quá liều thuốc hoặc thuốc vào động mạch gây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng thở

Xử trí: thuốc chống co giật, đặt ống nội khí quản, cấp cứu hô hấp và tuần hoàn theo quy trình.

7.2. Tai biến sau khi làm thủ thuật:

- Nhiễm khuẩn tại chỗ biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm.

Xử trí: dùng kháng sinh, tuân thủ tuyệt đối quy tắc vô trùng.

7.3. Biến chứng muộn:

- Liệt thần kinh quay: tập phục hồi chức năng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Marios Loukas. “Clinical Procedures - Loukas 1st Edition”. Chapter: Intercostal Nerve Block

2. Edward Morgan (2002), “peripheral nerve blocks”. Clinical anesthesiology. McGraw-Hill

3. Maurice H. King (1990), “nerve blocks”. Primary Anesthesia. Oxford university press