ĐỊNH NGHĨA
Sảng là một thuật ngữ được gọi bằng nhiều tên khác nhau: trạng thái lú lẫn cấp, hội chứng não cấp, bệnh não do chuyển hóa, loạn thần do nhiễm độc…và đã được thống nhất gọi chung là sảng. Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) và thống kê rối loạn tâm thần và hành vi của Hoa kỳ lần 4 (DSM-4) đây là một hội chứng đặc trưng bởi rối loạn sự ý thức tức là giảm sự tỉnh táo và nhận biết về môi trường xung quanh, giảm độ tập trung và duy trì hoặc thay đổi chú ý.
NGUYÊN NHÂN
Có nhiều nguyên nhân gây mê sảng, ngoài nguyên nhân do rượu và các chất tác động tâm thần khác thì nguyên nhân gây mê sảng có nhiều nguyên nhân khác:
Chấn thương sọ não, khối u não, xuất huyết ngoài màng cứng, áp xe, xuất huyết nội sọ, xuất huyết não, đột quỵ không xuất huyết, thiếu máu tạm thời…
Rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải…
Đái tháo đường, hạ đường huyết, tăng đường huyết, hoặc kháng insulin
Nhiễm trùng (như nhiễm khuẩn huyết, sốt rét, virut, bệnh dịch hạch, giang mai, áp xe…)
Các loại thuốc như giảm đau, kháng sinh, chống ung thư… có thể gây mê sảng khi sử dụng.
Hội chứng an thần kinh ác tính, hội chứng serotonin…
Các bệnh cơ thể nặng: viêm gan, suy thận, suy tim…
Thiếu dinh dưỡng…
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Tính chất sảng xảy ra
Xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, phổ biến ở lứa tuổi trên 60.
Hội chứng đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác, tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ.
Phần lớn các trường hợp hồi phục trong vòng 4 tuần hoặc ít hơn.
Để chẩn đoán xác định, các triệu chứng, nhẹ hoặc nặng, phải có ở mỗi một lĩnh vực trong các lĩnh vực sau:
Tật chứng về ý thức và sự chú ý (đi từ mù mờ đến hôn mê; giảm khả năng định hướng tập trung, duy trì và sự thay đổi chú ý)
Rối loạn toàn bộ nhận thức (lệch lạc tri giác, ảo tưởng và ảo giác - phần lớn là thị giác; suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc không kèm theo hoang tưởng nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan; suy giảm trí nhớ tái hiện gần và tức thời nhưng trí nhớ xa vẫn tương đối còn duy trì; rối loạn định hướng về thời gian, về không gian và bản thân trong những trường hợp trầm trọng hơn.
Rối loạn tâm thần vận động (giảm hoặc tăng hoạt động; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặc giảm dòng ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên).
Rối loạn chu kỳ thức - ngủ (ngủ kém hoặc trong những trường hợp trầm trọng, mất ngủ hoàn toàn hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược, ngủ nhiều ban ngày; triệu chứng xấu hơn về ban đêm, có thể có ác mộng)
Rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm, vô cảm hoặc bàng hoàng ngơ ngác…
Khởi phát thường nhanh, tiến triển dao động trong ngày và toàn bộ thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng. Bệnh cảnh lâm sàng trên đặc trưng đến mức có thể làm chẩn đoán về sảng khá tin cậy mặc dù nguyên nhân bên dưới chưa được làm rõ. Thêm vào một bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới, bằng chứng về rối loạn chức năng não cần phải có nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình thường, thường xuất hiện sóng chậm nhưng không phải lúc nào cũng vậy).
Cận lâm sàng: chỉ định một trong số các xét nghiệm sau tùy từng trường hợp
Xét nghiệm máu: bao gồm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (điện giải đồ, chức năng thận và gan, chức năng tuyến giáp, glucose, D-dimer, test kích thích ACTH, …)
Khí máu động mạch: đánh giá giảm oxy máu, tăng CO2, lactate máu.
Xét nghiệm nước tiểu
Thăm dò chức năng: điện tâm đồ, điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
Chẩn đoán hình ảnh: CT-Scanner, MRI sọ não, siêu âm ổ bụng, chụp Xquang ổ bụng, ngực…
Xét nghiệm độc chất trong máu: digoxin, lithium, quinidin, rượu, ma túy…
Dịch não tủy (CSF) để phát hiện viêm não, màng não
Xét nghiệm giang mai, xét nghiệm kháng thể suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
Các xét nghiệm bổ sung khác trong những trường hợp cần thiết được chỉ định
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10
Có ý thức u ám, giảm độ tỉnh táo về nhận biết môi trường xung quanh
Rối loạn nhận thức được biểu hiện bằng cả 2 triệu chứng sau
Tổn thương trí nhớ gần và trí nhớ tức thì, trí nhớ xa không bị ảnh hưởng
Rối loạn định hướng về không gian, thời gian hoặc người xung quanh
Ít nhất một trong các rối loạn tâm thần vận động sau xuất hiện
Sự dao động nhanh và không thể đoán trước về tăng và giảm hoạt động
Tăng thời gian phản ứng
Tăng hoặc giảm thời gian phản ứng
Tăng phản ứng giật mình
Rối loạn chu kỳ thức - ngủ biểu hiện bằng ít nhất một trong các triệu chứng sau:
(Ngủ kém hoặc trong những trường hợp trầm trọng mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược, ngủ nhiều ban ngày;
Triệu chứng xấu hơn về ban đêm,
Các giấc mơ hoặc ác mộng
Các triệu chứng khởi phát nhanh và dao động trong ngày
Thêm vào một bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh cơ thể nằm bên dưới bằng chứng về rối loạn chức năng não cần phải có nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình thường, thường cho thấy hoạt động sóng cơ bản bị chậm, nhưng không phải lúc nào cũng vậy)
Chẩn đoán phân biệt
Sa sút trí tuệ: các triệu chứng lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. Trong mê sảng các triệu chứng khởi phát cấp diễn, đột ngột, còn trong sa sút trí tuệ triệu chứng thường khởi phát từ từ, kín đáo. Các thay đổi về nhận thức trong sa sút trí tuệ thì ổn định, không dao động theo thời gian trong ngày. Trong sa sút trí tuệ bệnh nhân vẫn tỉnh táo, còn một bệnh nhân mê sảng thường có những giai đoạn ý thức bị suy giảm, rối loạn. Cần lưu ý các trường hợp mê sảng chồng lấp trên bệnh nhân sa sút trí tuệ.
Tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm, hưng cảm: Nhìn chung các triệu chứng ảo giác, hoang tưởng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt là bền vững hơn và có tính chất hệ thống. Trong tâm thần phân liệt không có rối loạn ý thức và rối loạn định hướng. Một số bệnh nhân mê sảng với giảm hoạt động cần phân biệt với trầm cảm dựa vào lâm sàng và điện não đồ. Tuy nhiên các bệnh này cũng dẫn tới sảng hoặc do tự bỏ bê hoặc kiệt sức hoặc do thuốc hướng thần mạnh để điều trị.
Các bệnh lý cơ thể: nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, tăng/hạ đường huyết, hạ oxy máu, tăng CO2 máu, tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính, rối loạn do chất/thuốc, hội chứng não gan, suy thận, tăng/hạ Na máu, hạ Canci máu, viêm não-màng não, u não, trạng thái sau đột quỵ não, táo bón, sau chấn thương não, bệnh Addison, nhiễm độc giáp, hôn mê do suy giáp, áp-xe não, giang mai não, bệnh não Wernick.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Điều trị nguyên nhân gây mê sảng, việc phát hiện nguyên nhân gây mê sảng và xử trí nguyên nhân là điều cốt lõi.
Kiểm soát hành vi: giải quyết nguyên nhân bên dưới nếu có thể. Tạo môi trường thân thuộc, tương tác bình tĩnh, không đối đầu.
Hóa dược: điều trị hóa dược xử lý các triệu chứng rối loạn. Liều lượng đối với mê sảng thường thấp hơn chỉ định thông thường, liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
Sơ đồ/phác đồ điều trị
Điều trị nguyên nhân
Điều trị triệu chứng mê sảng
Chăm sóc quản lý bệnh nhân
Điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dược:
An thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Haloperidol: 5mg - 20 mg/ngày
Risperidon: 0,5mg - 10mg/ngày
Clozapin: 25mg - 300mg/ngày
Olanzapin: 5mg - 30mg/ngày
Quetiapin: 50mg - 800mg/ngày
Aripiprazol: 10 - 30mg/ngày
Đối với bệnh nhân bị bệnh Parkinson hoặc SSTT thể Lewy và mê sảng lựa chọn thuốc chống loạn thần ít nguy cơ làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh Parkinson (clozapin hoặc quetiapin), không nên sử dụng haloperidol.
Mất ngủ được điều trị tốt với các thuốc nhóm benzodiazepin có thời gian bán thải ngắn hoặc trung bình (ví dụ lorazepam, zopiclon). Thuốc có thời gian bán thải dài và barbiturate nên tránh
Chăm sóc, hỗ trợ là cần thiết với bệnh nhân. Nguyên nhân gây mê sảng rất nhiều kèm theo các rối loạn nằm bên dưới cần được chăm sóc giảm thiểu các nguy cơ cũng như cải thiện tình trạng bệnh.
Các bệnh nhân có sảng thường cao tuổi nên chăm sóc là góp phần giảm các biết chứng gây ra: tiểu không tự chủ, bất động, ngã, loét do tì đè, mất nước, suy dinh dưỡng….
Các thuốc tăng cường chức năng nhận thức: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc sau:
- Donepezil: 5mg - 23mg/ngày
- Rivastigmin: 1,5mg - 12mg/ngày (đường uống hoặc miếng dán)
- Galantamin: 8mg - 24mg/ ngày…
Các thuốc nuôi dưỡng, bảo vệ tế bào thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
- Cerebrolysin 10ml - 20ml/ngày
- Ginkgo biloba 80mg - 120mg/ngày
- Piracetam 400mg - 1200mg/ngày
- Citicholin 100mg - 1000mg/ngày
- Cholin alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
- Vinpocetin 5mg - 100mg/ngày
- Nicergolin 10mg - 30mg/ngày
- Thuốc chống oxy hóa: vitamin E, selegiline.
Thuốc hỗ trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …
Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân…
Liệu pháp tâm lý gián tiếp:
- Đảm bảo môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
- Môi trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
- Vệ sinh giấc ngủ
- Giáo dục gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu
Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo hoặc là nguyên nhân bên dưới
- Do thuốc
- Nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa
- Tình trạng gây suy giảm oxy não (thiếu máu, suy tim, COPD…)…
Phục hồi chức năng
Đánh giá mức độ khả năng hoạt động cơ bản hàng ngày một cách thường xuyên
Tạo môi trường gần gũi với những thói quen và nhắc nhở thường xuyên về ngày, giờ, địa điểm
Gia đình cần tham gia trong quá trình này để chăm sóc, hỗ trợ bệnh nhân
Gia đình cần được tư vấn để cảnh giác với các dấu hiệu sớm tái phát của bệnh
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng
Các triệu chứng thường tồn tại đến khi căn nguyên được giải quyết, mê sảng thường tồn tại dưới một tuần
Bệnh nhân càng già tiên lượng càng nặng nề hơn
Biến chứng
Các biến chứng liên quan đến bệnh lý nền
Biến chứng nhiễm khuẩn, chấn thương cần được theo dõi, kiểm soát
PHÒNG BỆNH
Chăm sóc tốt các bệnh cơ thể nặng tránh biến chứng gây sảng (điều kiện môi trường, tạo không gian yên tĩnh, đủ ánh sáng, an toàn cho bệnh nhân)
Hạn chế sử dụng nhiều loại thuốc, các thuốc có thể gây mê sảng
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
