PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1
Khuyến cáo
- Đa số bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên được điều trị với insulin bữa ăn hoặc insulin nền tiêm nhiều mũi trong ngày hoặc insulin tiêm dưới da liên tục.
- Đa số bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên được điều trị bằng insulin analog để làm giảm nguy cơ hạ đường huyết.
- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên được giáo dục để biết cách phù hợp hóa thời gian tiêm insulin bữa ăn với lượng carbohydrate, chất béo, protein ăn vào và các hoạt động thể chất.
Liệu pháp insulin
Insulin vẫn luôn là biện pháp điều trị cốt lõi cho bệnh nhân đái tháo đường type 1. Trước đây, insulin thường chỉ được tiêm 1 – 2 lần/ngày, tuy nhiên trong 3 thập kỷ qua, nhiều bằng chứng đã cho thấy việc tiêm nhiều mũi insulin/ngày hoặc tiêm insulin dưới da liên tục mang lại nhiều hiệu quả mà vẫn an toàn đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1. Chế độ điều trị bằng insulin thường bao gồm insulin nền, insulin bữa ăn (mealtime insulin) và insulin điều chỉnh (correction insulin). Insulin nền bao gồm insulin NPH, insulin analog tác động kéo dài và insulin tác động nhanh được tiêm liên tục bằng bơm insulin. Insulin analog nền có tác động kéo dài và có nồng độ huyết tương ổn định hơn so với insulin NPH. Insulin analog tác động nhanh (rapid-acting analogs – RAA) khởi phát và đạt đỉnh tác động nhanh hơn, cũng như thời gian hoạt động kéo dài hơn insulin người thông thường.
Nhìn chung, bệnh nhân đái tháo đường type 1 cần 50% insulin trong ngày như insulin nền và 50% insulin trong ngày như insulin bữa ăn, tuy nhiên con số này cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm lượng carbohydrate mà bệnh nhân tiêu thụ trong bữa ăn. Lượng insulin tổng cộng trong một ngày cần được ước tính dựa trên cân nặng của bệnh nhân, thường dao động từ 0.4-1.0 đơn vị/kg/ngày. Đối với bệnh nhân đang ở độ tuổi dậy thì, đang mang thai hoặc đang mắc một số các bệnh lý khác thì có thể cần phải tăng liều. JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook của ADA cho rằng 0.5 đơn vị/kg/ngày là liều khởi đầu điển hình cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 ổn định về mặt chuyển hóa.
Thời gian tối ưu để tiêm insulin bữa ăn biến đổi dựa trên đặc điểm dược động của công thức insulin, chỉ số đường huyết trước bữa ăn và lượng carbohydrate tiêu thụ. Khuyến cáo về chế độ insulin bữa ăn cần được cá nhân hóa. Insulin sinh lý của cơ thể biến đổi dựa trên mức độ đường huyết, bữa ăn, thành phần bữa ăn và nhu cầu glucose của mô. Để giải quyết những biến đổi giữa các bệnh nhân trong việc điều trị bằng insulin, chiến lược điều trị cần điều chỉnh liều insulin bữa ăn dựa trên nhu cầu dự đoán. Do vậy, việc giáo dục bệnh nhân về việc điều chỉnh insulin bữa ăn dựa trên lượng carbohyrate tiêu thụ và nồng độ glucose huyết trước bữa ăn, cũng như những dự đoán về liều insulin có thể hiệu quả và phù hợp với đa số bệnh nhân.
Hình 1 tóm tắt sự khác biệt giữa các chế độ insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 dựa trên đồng thuận 2021 của ADA và Hiệp hội Nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu (European Association for the Study of Diabetes – EASD).
Tác nhân điều trị noninsulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 1
Hiệu lực của các thuốc hạ đường huyết đường tiêm và đường uống đã được nghiên cứu nhiều để bổ sung vào phác đồ điều trị với insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 1. Pramlintide đã được chấp thuận cho bệnh nhân đái tháo đường type 1. Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy pramlintide có thể làm giảm nhẹ A1C và cân nặng. Kết quả tương tự cũng được quan sát thấy ở các thuốc điều trị đái tháo đường khác (tuy nhiên các thuốc điều trị này hiện chỉ được chấp thuận cho chỉ định đái tháo đường type 2). Bổ sung metformin có thể làm giảm nhẹ cân nặng, giảm nhẹ nồng độ lipid máu nhưng không cải thiện A1C ở người lớn mắc đái tháo đường type 1. Thử nghiệm lâm sàng trên chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide 1 (GLP-1 RA – glucagon-like peptide 1 receptor agonist), cụ thể là liraglutide với liều 1.8 mg/ngày ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 có thể làm giảm nhẹ A1C, cân nặng và giảm liều insulin. Tương tự với các chất ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor – SGLT-2i) cũng đã được nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường type 1. Kết quả của các thử nghiệm này cho thấy SGLT-2i có thể làm giảm cân nặng, A1C và cải thiện huyết áp . Tuy nhiên, SLGT-2i có liên quan đến việc làm tăng tỷ lệ mắc toan ketone do đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường type 1. Nguy cơ và lợi ích của các thuốc hạ đường huyết bổ sung ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu và đánh giá. Cho tới nay, pramlintide vẫn là tác nhân duy nhất có chỉ định trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 được chấp thuận.
Biện pháp phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường type 1
Cấy ghép tụy và tế bào đảo (Pancreas and Islet Transplantation)
Biện pháp này có thể bình thường hóa nồng độ glucose và giảm nhẹ các biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường type 1. Tuy nhiên, cần lưu ý những bệnh nhân được điều trị bằng biện pháp này có thể cần sử dụng các chất ức chế miễn dịch trong thời gian dài để phòng ngừa thải ghép và/hoặc tái phá hủy tế bào đảo tự miễn. Hình 2 tóm tắt đồng thuận của ADA/EASD 2021 trong việc kiểm soát bệnh nhân đái tháo đường type 1 bằng biện pháp thay thế tế bào β.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
