Vai trò của siêu âm trong song thai

Ủy ban các tiêu chuẩn lâm sàng

Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới (ISUOG) là một tổ chức khoa học với tiêu chí hoạt động là thúc đẩy việc thực hành an toàn, đào tạo và nghiên cứu khoa học đạt tiêu chuẩn cao trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh của nữ giới. Hội đồng chuẩn mực lâm sàng của ISUOG (Clinical Standards Committee – CSC) có thẩm quyền đưa ra các hướng dẫn thực hành lâm sàng cũng như các đồng thuận cho các bác sĩ khi thực hành siêu âm chẩn đoán. ISUOG đảm bảo rằng các hướng dẫn được công bố trong thời điểm lưu hành là đúng và cập nhật nhất. Chúng tôi, hiệp hội, hội viên và các thành viên khác trong tổ chức ISUOG sẽ không chịu bất kỳ trách nhiệm pháp lý nào về hậu quả của bất cứ dữ liệu, ý kiến hoặc tuyên bố nào không chính xác hoặc gây hiểu lầm nào do Hội đồng chuẩn mực lâm sàng đưa ra. Các tài liệu được phát hành bởi CSC không nhằm mục đích xây dựng nền tảng pháp lý cho thực hành lâm sàng, vì việc áp dụng các khuyến cáo và hướng dẫn sẽ được thay đổi tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể, hướng dẫn lâm sàng và nguồn lực của từng khu vực. Các hướng dẫn này được ISUOG cho phép lưu hành miễn phí (info@isuog.org).

Siêu âm theo dõi thường quy trong song thai

Song thai hai bánh nhau không có biến chứng nên có một siêu âm lúc tam cá nguyệt thứ nhất, một siêu âm hình thái ở tam cá nguyệt thứ hai, và siêu âm mỗi 4 tuần sau đó. Song thai hai bánh nhau có biến chứng nên được siêu âm thường xuyên hơn tùy theo tình trạng và mức độ nặng (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
Song thai một bánh nhau không biến chứng nên có một siêu âm ở tam cá nguyệt thứ nhất và siêu âm mỗi 2 tuần từ sau 16 tuần tuổi thai để phát hiện TTTS và TAPS kịp thời. Ở song thai một bánh nhau có biến chứng nên được siêu âm thường xuyên hơn tùy theo tình trạng và mức độ nặng (NHÓM KHUYẾN CÁO: C).

Ở song thai hai bánh nhau không có biến chứng, nên siêu âm trong tam cá nguyệt thứ nhất và siêu âm lại ở tuổi thai khoảng 20 tuần (tam cá nguyệt thứ hai) và mỗi 4 tuần sau đó (trừ khi có một biến chứng được phát hiện cần siêu âm thường xuyên hơn) (Hình 2) [1]. Ở song thai một bánh nhau không biến chứng, nên có một siêu âm ở tam cá nguyệt thứ nhất. Từ 16 tuần trở đi nên siêu âm mỗi 2 tuần, bời vì việc kịp thời phát hiện TTTS và TAPS có thể cải thiện kết cục chu sinh (Hình 3) [19, 20] (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 4).

Trong khảo sát siêu âm, các đặc điểm sau đây nên được đánh giá: sinh trắc học thai, thể tích nước ối và Doppler động mạch rốn (kể từ 20 tuần tuổi thai) cho cả hai thai. Chênh lệch cân nặng ước đoán (EFW) nên được tính và ghi nhận ở mỗi lần siêu âm kể từ tuần 20 tuổi thai. Ở song thai một bánh nhau, vận tốc đỉnh (PSV) của động mạch não giữa (MCA) nên được ghi nhận từ 20 tuần tuổi thai để sàng lọc TAPS. Ở song thai MCDA, thể tích nước ối (bề dày khoang ối lớn nhất) nên được khảo sát và ghi nhận ở mỗi lần siêu âm để sàng lọc TTTS. Thời điểm lý tưởng đánh giá chiều dài cổ tử cung là khi khảo sát hình thái học ở tam cá nguyệt thứ hai, để xác định sản phụ có nguy cơ sanh cực non (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+, 2++)

Dự sanh của song thai

Lý tưởng nhất, song thai nên được dự sinh khi chiều dài đầu mông của thai (CRL) từ 45 đến 84mm (tương đương 11 + 0 đến 13 + 6 tuần tuổi thai) (NHÓM KHUYẾN CÁO: D)
Đối với song thai thụ thai tự nhiên, chiều dài đầu mông của thai lớn hơn được sử dụng để ước tính tuổi của song thai (NHÓM KHUYẾN CÁO: C)

Có những nghiên cứu khác lại khuyến cáo sử dụng thai có CRL nhỏ hơn hoặc sử dụng CRL trung bình là chỉ số có liên quan đến cả hai thai [13-15]. Nếu sử dụng thai có CRL nhỏ hơn để ước tính tuổi của song thai có thể gây lầm tưởng rằng thai còn lại lớn so với tuổi thai và thai nhỏ hơn vẫn có sự tăng trưởng phù hợp. Phương các phổ biến nhất là sử dụng CLR lớn hơn. Nếu sản phụ khám thai khám thai lần đầu trễ ở tuổi thai lớn hơn 14 tuần thì sử dụng số đo chu vi đầu của thai lớn hơn để ước tính tuổi thai. Các song thai được thụ tinh trong ống nghiệm nên sử dụng ngày lấy noãn hoặc tuổi phôi lúc thụ tinh (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+)

Xác định số lượng bánh nhau và túi ối trong song thai

Số lượng bánh nhau nên được xác định trước 13 + 6 tuần tuổi thai bằng việc đánh giá độ dày của màng ối tại vị trí dính vào bánh nhau, nhận diện dấu hiệu lambda hoặc dấu hiệu chữ T, và số lượng của khối nhau. Cần lưu trữ hình ảnh chứng minh số lượng bánh nhau (NHÓM KHUYẾN CÁO: D)
Nếu không thể xác định số lượng bánh nhau bằng siêu âm đường bụng hoặc đường âm đạo trong khám thai thường quy, nên nhờ trung tâm tuyến trên xác định (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)
Số lượng bánh nhau và túi ối nên được xác định và ghi lại ở cùng thời điểm. Song thai một bánhnhau một túi ối nên được chuyển lên các chuyêngia tuyến trên để quản lý (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Luôn cố gắng xác định số lượng bánh nhau trong song thai ở giai đoạn từ 11 + 0 đến 13 + 6 tuần tuổi thai bằng việc đánh giá độ dày của màng ối tại vị trí dính vào bánh nhau, nhận diện dấu hiệu lambda hoặc dấu hiệu chữ T (Hình 1), và số lượng khối nhau thấy được trên siêu âm [1]. Cẩn thận đánh giá màng phân tách hai thai là rất quan trọng; ở song thai hai bánh nhau hai túi ối, hai thai được phân tách bởi một lớp dày ở vị trí màng ối hòa vào bánh nhau với 4 lớp màng ối, tạo nên hình ảnh lambda, trong song thai một bánh nhau hai túi ối chỉ có 2 lớp màng ối phân tách hai thai (dấu hiệu chữ T). Những sản phụ mang song thai khám thai lần đầu tiên khi tuổi thai lớn hơn 14 tuần, sử dụng những dấu hiệu siêu âm tương tự để xác định số lượng bánh nhau là tốt nhất, đặc biệt là ghi nhận khác biệt về giới tính hoặc đếm số lớp màng ối. Mức độ tin cậy của phương pháp đếm số lượng khối nhau vẫn chưa rõ ràng, bởi vì ở song thai hai bánh nhau, hai bánh nhau lại thường nằm cạnh nhau tạo hình ảnh 1 khối nhau, và 3% song thai một bánh nhau có 2 khối nhau trên siêu âm, sự hiện diện của 2 khối nhau không loại trừ có hiện diện thông nối mạch máu [16]. Kết hợp nhiều dấu hiệu siêu âm sẽ cho kết luận chính xác hơn là chỉ sử dụng một dấu hiệu [1].

Nếu không thể xác định số lượng bánh nhau bằng siêu âm qua đường bụng, nên sử dụng siêu âm qua đường âm đạo để xác định. Nếu vẫn không thể xác định số lượng bánh nhau thì nên tìm sự trợ giúp từ trung tâm tuyến trên. Nếu trung tâm tuyến trên vẫn không chắc chắn về số lượng bánh nhau thì để an toàn nên phân loại là một bánh nhau (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 3)

Ở thời điểm số lượng bánh nhau được xác định, số lượng túi ối (liệu hai thai có nằm trong một túi ối hay không) nên được xác định và ghi nhận lại. Trường hợp nghi ngờ, tốt nhất nên siêu âm qua đường âm đạo để xác nhận không có màng ngăn giữa hai thai. Dấu hiệu dây rốn vướng vào nhau là một dấu hiệu gần như phổ biến ở song thai MCMA, thấy được bằng siêu âm Doppler màu và Doppler phổ, trên Doppler phổ, trong cùng một cửa sổ quan sát thấy được hai hình dạng sóng động mạch khác nhau với hai nhịp tim khác nhau. (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 4)

Tất cả song thai MCMA nên được chuyển đến các chuyên gia tuyến trên để quản lý và theo dõi [1]. Hình ảnh siêu âm chứng minh số lượng bánh nhau nên được lưu trữ dạng điện tử, cũng nên được in ra để lưu trữ thông tin y khoa. Bởi vì việc xác định số lượng bánh nhau chính xác nhất ở thời điểm 11-14 tuần tuổi thai khi mà màng ối và màng đệm chưa áp sát vào nhau, nên siêu âm song thai trong tam cá nguyệt thứ nhất là tối quan trọng (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 4).