Cấp cứu tim mạch : Tăng huyết áp cấp cứu

ĐỊNH NGHĨA

Cơn tăng huyết áp (Hypertensive crisis) là tình trạng huyết áp tăng cao kịch phát (HATT ≥180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg). Dựa trên tình trạng có hay không kèm theo tổn thương cơ quan đích, cơn THA được chia thành 2 thể: THA cấp cứu (Hypertensive emergencies) và THA khẩn trương (Hypertensive urgencies).

Tăng huyết áp cấp cứu là tình trạng tăng huyết áp kịch phát (≥ 180/120 mmHg) có kèm theo các bằng chứng về tổn thương cơ quan đích mới xuất hiện hoặc tiễn triển, thường đe doạ đến tính mạng. Tổn thương cơ quan đích thường gặp là: Bệnh não tăng huyết áp, xuất huyết nội sọ, nhồi máu cơ tim cấp, suy thất trái cấp tính kèm phù phổi, đau thắt ngực, tách thành động mạch chủ hay sản giật.

Xử trí THA cấp cứu tốt nhất là bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch vì tác dụng hạ áp nhanh chóng và dễ kiểm soát liều dùng.

Các thể của THA cấp cứu:

THA ác tính: THA nặng (thường độ 3), có tổn thương đáy mắt (xuất huyết, phù gai thị) có thể kèm bệnh não THA.

THA nặng: Có kèm bệnh lý nặng, phải giảm huyết áp ngay (bệnh não THA, XH nội sọ, đột quỵ thiếu máu, NMCT cấp, tách thành ĐM chủ, suy thận cấp).

THA đột ngột do u tuỷ thượng thận (pheochromocytoma), kèm theo tổn thương cơ quan đích.

Phụ nữ mang thai: THA nặng hoặc tiền sản giật.

CHẨN ĐOÁN

Mục tiêu thăm khám

Tìm kiếm các yếu tố khởi phát cơn THA và các bằng chứng tổn thương cơ quan đích.

Khám lâm sàng

Đo huyết áp cẩn thận: Tư thế nằm và đứng, đo cả 2 tay (chú ý kích thước băng quấn).

Đánh giá tổn thương cơ quan đích.

Bảng 2.5: Các xét nghiệm cần tiến hành khi nghi ngờ THA cấp cứu

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; XN: Xét nghiệm; eGFR: estimated glomerular filtration rate (mức lọc cầu thận); LDH: Lactate dehydrogenase; NT proBNP: N-terminal pro Btype natriuretic peptide; CLVT: Cắt lớp vi tính; MRI: Cộng hưởng từ; ĐM: Động mạch.

XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

Nguyên tắc chung

Lựa chọn liệu pháp “tối ưu” bao gồm lựa chọn thuốc và HA mục tiêu, tùy theo từng thể THA cấp cứu. Không hạ HA quá nhanh và quá thấp do có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ quan đích. b. Huyết áp mục tiêu cần đạt

Bảng 2.6: Khuyến cáo điều trị cơn THA và THA cấp cứu

Chú thích: THA: Tăng huyết áp; HA: Huyết áp; ICU: Đơn vị cấp cứu; TM: Tĩnh mạch; ĐM: Động mạch; HATT: Huyết áp tâm thu.

Thuốc điều trị THA cấp cứu

Trong THA cấp cứu cần các thuốc có tác dụng nhanh, đạt hiệu quả tối đa nhanh, hết tác dụng nhanh và dễ dàng chỉnh liều. Vì vậy các thuốc đường tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn. Các thuốc này có 2 nhóm gồm: Các thuốc giãn mạch (Nicardipine, natri nitroprusside, nitroglycerin, hydralazine, fenoldopam, enalapril) và các thuốc ức chế adrenergic (esmolol, labetalol, phentolamine).

Các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch tối ưu là thuốc giúp hạ HA nhanh mà không làm giảm lưu lượng máu tới cơ quan đích, vì vậy các thuốc giãn mạch được lựa chọn đầu tiên vì chúng duy trì được dòng máu tới cơ quan đích tránh giảm tưới máu và còn có khuynh hướng tăng cung lượng tim.

Chỉ định các thuốc đường tĩnh mạch trong điều trị THA cấp cứu

Tùy theo tình trạng tổn thương cơ quan đích mà các thuốc được lựa chọn khác nhau. Liều lượng và chỉ định ưu tiên của các thuốc trình bày ở Bảng 2.7.

Một số tình huống có khuyến cáo riêng về huyết áp mục tiêu và thuốc ưu tiên trình bày ở Bảng 2.8.

Bảng 4.25. Các thuốc đường tĩnh mạch trong điều trị THA cấp cứu

Mặc dù thuốc đường tĩnh mạch được chỉ định cho mọi thể THA cấp cứu, tuy nhiên thuốc hạ áp đường uống gồm ƯCMC, ƯCTT, hoặc chẹn beta giao cảm đôi khi rất hiệu quả trong các trường hợp THA ác tính vì trong trường hợp này hệ RAS bị hoạt hóa do thiếu máu thận. Tuy nhiên nên khởi đầu liều thấp do những bệnh nhân này rất nhạy cảm với các thuốc này và cần được điều trị ở bệnh viện.

Bảng 2.8: Huyết áp mục tiêu và thuốc chỉ định ưu tiên cho THA cấp cứu có bệnh đồng mắc