Điện tâm đồ: Các hình thái QRS

Phức hợp rộng (QRS >100ms) có thể có nguồn gốc là thất, hoặc có thể là do dẫn truyền lệch hướng của phức bộ trên thất (ví dụ như do block nhánh, tăng kali máu hoặc phong tỏa kênh natri).

1. Chiều rộng phức bộ QRS

Bình thường chiều rộng QRS là 70 - 100ms (thời gian 110ms đôi khi thấy ở người khỏe mạnh). Chiều rộng QRS rất hữu ích trong việc xác định nguồn gốc của mỗi QRS phức tạp (ví dụ như viêm xoang, nhĩ, bộ nối hoặc tâm thất).

Phức bộ hẹp (QRS <100ms) là nguồn gốc trên thất.

Phức hợp rộng (QRS >100ms) có thể nguồn gốc là thất, hoặc có thể là do dẫn truyền lệch hướng của phức bộ trên thất (ví dụ như do block nhánh, tăng kali máu hoặc phong tỏa kênh natri).

Ví dụ: điện tâm đồ cho thấy cả hai phức bộ thu hẹp và mở rộng:

 QRS hẹp:

Phức bộ QRS hẹp (trên thất) phát sinh từ ba điểm chính:

Nút xoang nhĩ (= sóng P bình thường).

Tâm nhĩ (= bất thường sóng P / sóng rung /sóng fibrillatory).

Nút nhĩ thất (AV node) / ngã ba (= hoặc không có sóng P hay sóng P bất thường với một khoảng PR <120ms).

Ví dụ về các phức bộ QRS hẹp:

- QRS rộng:

Thời gian QRS >100ms là bất thường. Thời gian QRS >120ms là cần thiết cho việc chẩn đoán block nhánh hoặc nhịp tâm thất.

Phức bộ QRS rộng có thể có nguồn gốc từ tâm thất hoặc do dẫn truyền sai từ nhĩ:

+ Block nhánh.

+ Tăng kali máu.

+ Ngộ độc thuốc chặn kênh natri (ví dụ thuốc chống trầm cảm ba vòng).

+ Hội chứng tiền kích thích (ví dụ như hội chứng Wolff-Parkinson-White).

+ Nhịp thất.

+ Hạ thân nhiệt.

+ Dị thường liên tục (ví dụ như dị thường liên quan đến tần số).

Ví dụ về nhịp với phức bộ QRS rộng:

- Nhịp thất và nhịp trên thất

Sự khác biệt giữa phức bộ tâm thất và vắng mặt điều hướng trên thất có thể khó khăn. Nói chung, dẫn truyền khác thường của nhịp xoang và nhịp nhĩ (nhịp tim nhanh, rung động, rung) thường có thể được xác định bởi sự hiện diện của hoạt động trước tâm nhĩ (sóng P, sóng chập chờn, sóng fibrillatory). Tuy nhiên, vắng mặt dẫn truyền bộ nối (nút AV) của cả hai có thể xuất hiện giống hệt nhau với phức bộ thất QRS rộng mà không có bất kỳ hoạt động nào của tâm nhĩ trước đó.

Trong trường hợp nhịp đập lạc chỗ, sự khác biệt này không thực sự quan trọng (như nhịp đập thỉnh thoảng ngoại lai thường không cần điều trị). Tuy nhiên, trong trường hợp loạn nhịp nhanh bền vững, phân biệt giữa nhịp nhanh thất và trên thất (SVT) với dẫn truyền lệch hướng trở nên quan trọng hơn.

May mắn thay, nhiều nguyên nhân gây QRS rộng có thể được xác định bởi mô hình:

+ Block nhánh phải tạo ra hình một RSR' ở V1 với sóng S xuống và sâu của các đạo trình bên.

+ Block nhánh trái tạo ra sóng S chiếm ưu thế ở V1 với sóng R khía rộng và sóng Q vắng mặt của các đạo trình bên.

+ Tăng kali máu có liên quan đến một loạt các bất thường bao gồm sóng T đỉnh nhọn đối xứng.

+ Ngộ độc thuốc ba vòng được kết hợp với nhịp nhanh xoang và sóng R' cao ở aVR.

+ Hội chứng Wolff-Parkinson-White được đặc trưng bởi khoảng PR ngắn và sóng delta.

+ Nhịp tâm thất thường có gai nhịp có thể nhìn thấy.

+ Hạ thân nhiệt có liên quan đến nhịp tim chậm, QTdài, sóng Osborn và hình rung.

Dựa trên các liên kết trên được mô tả chi tiết hơn trong những nguyên nhân khác nhau của QRS rộng.

- Điện áp thấp (biên độ):

+ QRS được cho là  thấp khi:

Biên độ của tất cả các phức bộ QRS trong các đạo trình chi là <5mm; hoặc

Biên độ của tất cả các phức bộ QRS trong các đạo trình trước tim <10mm.

+ Điện thế so le (lệch biên độ):

Điều này là khi các phức bộ QRS thay đổi chiều cao. Nguyên nhân quan trọng nhất là  tràn dịch màng ngoài tim số lượng lớn, trong đó QRS có điện áp cao thấp xen kẽ là do tim đung đưa qua lại trong khoang màng ngoài tim chứa một lượng dịch lớn.

- Điện áp cao (biên độ cao):

Tăng điện áp QRS thường biểu hiện sự hiện diện của phì đại thất trái. Tuy nhiên, điện áp thất trái cao (HLVV) có thể là bình thường ở những bệnh nhân ít hơn 40 - 45 tuổi, đặc biệt là thân hình mỏng hoặc thể thao.

Có nhiều "tiêu chuẩn điện áp" cho phì đại thất trái.

+ Tiêu chuẩn Sokolov-Lyon: S(V1) + R (cao nhất ở V5 - V6) > 3,5mV (35mm). Hoặc R(V5) hoặc R(V6) >2,6mV (26mm). 

Tiêu chuẩn Cornall: Nam R(aVL) + S(V3) >2,8mV (28mm); Nữ: R/aVL + S/V3 >2,0mV (20mm)

Tiêu chuẩn điện áp cao phải đi kèm với các tiêu chí điện áp không cao trong xem xét chẩn đoán phì đại thất trái.

- Chẩn đoán sớm các bệnh tim tạo ra hình thái QRS đặc biệt quan trọng không bỏ lỡ:

+ Hội chứng Brugada (một phần RBBB với ST chênh lên ở V1 - V2).

+ Hội chứng Wolff-Parkinson-White (sóng delta).

+ Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng (rộng QRS với sóng R trội trong aVR).