Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Phần 3)

Điều trị biến chứng liên quan đến điều trị chống đông

Biến chứng chảy máu lớn:

Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc, và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới tử vong, nhập viện, hoặc phải truyền máu.

Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông:

Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng

Sử dụng chất trung hòa hoặc đối kháng nếu có

Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định

Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu thuận lợi

Chảy máu do Heparin không phân đoạn: Trung hòa bằng Protamine Sulfate (1 mg Protamine trung hòa được 100UI Heparin). Thời gian bán hủy của Heparin từ 30-60 phút. Nếu không định lượng được Heparin trong máu, chỉ cần tiêm TM chậm 25-50 mg Protamine, sau đó kiểm tra lại aPTT.

Chảy máu do Heparin TLPT thấp: tỷ lệ chảy máu do Heparin TLPT thấp rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng Protamine Sulfate. Nếu Heparin TLPT thấp (Enoxaparine) được dùng trong vòng 8 giờ, liều Protamine là 1mg cho 1mg Enoxaparine, nếu quá 8 giờ, liều Protamine là 0,5 mg cho 1 mg Enoxaparine.

Chảy máu do Fondaparinux: không trung hòa được bằng Protamine Sulfate do Fondaparinux không gắn kết với chất này.

Chảy máu do kháng Vitamin K: xử trí dựa vào kết quả theo dõi INR

INR < 5, không chảy máu: giảm liều kháng Vitamin K, hoặc ngừng 1 liều

INR 5-9, không chảy máu: ngừng 1-2 liều kế tiếp, sau đó giảm liều theo INR; hoặc ngừng 1 liều + uống 1-2,5 mg Vitamin K1

INR ≥ 9, không chảy máu: ngừng kháng Vitamin K + uống 2,5-5 mg Vitamin K1

INR bất kỳ và chảy máu nặng: tiêm 10 mg Vitamin K1 đường tĩnh mạch, truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp yếu tố đông máu

Chảy máu do thuốc chống đông thế hệ mới: Hiện tại chưa có chất đối kháng đặc hiệu tại Việt Nam. Các biện pháp gồm: than hoạt (nếu mới dùng thuốc < 4 giờ), lọc máu (với Dabigatran), truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp Prothrombine đông đặc (PCC), FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Agent).

Bắt đầu lại điều trị chống đông sau biến chứng chảy máu: Tất cả BN sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc chống đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc HKTM tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng trong thời gian ngừng chống đông (bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới), cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông.

Chảy máu nội sọ: Cân nhắc thời gian dùng lại chống đông với từng BN cụ thể, đánh giá nguy cơ chảy máu lại, hoặc lan rộng (lâm sàng, vị trí và kích thước ổ chảy máu). Thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7-14 ngày.

Chảy máu tiêu hóa: Cân nhắc thời gian dùng lại chống đông dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa (phân loại Forrest), và loại chống đông được sử dụng trước đó.

Biến chứng giảm tiểu cầu do Heparin (HIT): Là tình trạng rối loạn tiểu cầu sau khi điều trị bằng Heparin, với số lượng tiểu cầu giảm (< 150.000/µl, hoặc giảm ≥ 46 50% so với trị số trước điều trị), có thể kèm theo biến chứng HK động mạch/tĩnh mạch.

Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu: mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng Heparin

Chẩn đoán:

Đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T - Xét nghiệm: kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những BN có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HIT

Điều trị:

Ngừng mọi điều trị Heparin với BN có nguy cơ cao hoặc trung bình

Sử dụng thuốc chống đông thay thế: Nhóm ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin) hoặc Heparinoid (daparanoid, fondaparinux). Liều fondaparinux giống như liều điều trị thuyên tắc HKTM.

Trì hoãn dùng kháng Vitamin K tới khi số lượng tiểu cầu đã hồi phục.

Tránh truyền tiểu cầu.

Bảng 21. Bảng 4T đánh giá nguy cơ bị HIT

TC: tiểu cầu

Chuyển đổi điều trị giữa các nhóm thuốc chống đông

Sơ đồ 6. Lược đồ chuyển đổi thuốc chống đông

(1) Kháng Vitamin K được cho đồng thời với Heparin TLPT thấp, dừng Heparin khi INR đạt mục tiêu điều trị từ 2-3, hai lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ.

(2) Dừng kháng Vitamin K, bắt đầu cho Heparin TLPT thấp khi INR < 2.

(3) Bắt đầu NOACs (Rivaroxaban, Dabigatran) ≤ 2 giờ trước mũi tiêm dự kiến kế tiếp (nếu là Heparin không phân đoạn: có thể bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền).

(4) Với Rivaroxaban: Dừng NOACs và bắt đầu tiêm Heparin vào thời điểm dùng liều NOACs kế tiếp. Với Dabigatran: Dừng NOAC và bắt đầu tiêm Heparin sau 12 giờ (MLCT > 30 ml/ph/1,73m2 ) hoặc sau 24 giờ (MLCT > 30 ml/phút/1,73m2 ) kể từ liều NOACs cuối.

(5) Dựa vào mức lọc cầu thận:

MLCT ≥ 50 ml/phút/1,73m2 : bắt đầu kháng Vitamin K 4 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 3 ngày trước khi dừng Dabigatran

MLCT ≥ 30 và < 50 ml/phút/1,73m2 : bắt đầu kháng Vitamin K 3 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 2 ngày trước khi dừng Dabigatran

MLCT từ 15-30 ml/phút/1,73m2 : bắt đầu kháng Vitamin K 2 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 1 ngày trước khi dừng Dabigatran

(6)Dừng kháng Vitamin K và bắt đầu Rivaroxaban nếu INR < 3, hoặc bắt đầu Dabigatran nếu INR < 2.

Điều trị chống đông khi phải phẫu thuật

BN đang điều trị thuyên tắc HKTM nếu phải phẫu thuật, cần xem xét:

Thuốc chống đông đang dùng, và hiệu quả điều trị

Nguy cơ HKTM khi dừng chống đông là cao, trung bình hay thấp

Phẫu thuật được thực hiện là cấp cứu hay không, có nguy cơ chảy máu cao hay thấp BN có nguy cơ cao hoặc trung bình (mới điều trị thuyên tắc HKTM trong vòng 3 tháng, hoặc do ung thư tiến triển, hay bệnh lý tăng đông bẩm sinh/mắc phải): cần dừng thuốc chống đông đường uống và điều trị bắc cầu bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn. Bệnh nhân có nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM (thời điểm bị thuyên tắc HKTM > 12 tháng): có thể dừng chống đông mà không cần bắc cầu.

Phẫu thuật không cấp cứu:

BN dùng kháng Vitamin K: Dừng thuốc 5 ngày trước phẫu thuật. Theo dõi INR. Bắc cầu bằng Heparin TLPT thấp khi INR < 2. Dừng Heparin TLPT thấp 12 giờ trước phẫu thuật, dùng lại sau 12 – 48 giờ khi không còn nguy cơ chảy máu. Có thể dùng lại kháng Vitamin K ngay vào buổi tối sau phẫu thuật

BN dùng thuốc chống đông thế hệ mới: Dừng thuốc 1-2 ngày trước phẫu thuật (Dabigatran phải dừng từ 2-4 ngày nếu MLCT từ 30-50 ml/phút). Không cần điều trị bắc cầu. Dùng lại sau tối thiểu 6-10 giờ nếu đông máu ổn định

Phẫu thuật cấp cứu:

Xét nghiệm INR (kháng Vitamin K), Prothrombin, antiXa (Rivaroxaban), aPTT (Dabigatran). Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi các thông số đạt ngưỡng an toàn. Nếu không, cho Vitamin K hoặc huyết tương tươi đông lạnh với BN dùng kháng Vitamin K; uống than hoạt, truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp Prothrombine đông đặc (PPC) với BN dùng thuốc kháng đông thế hệ mới.

DỰ PHÒNG

Bảng 22. Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Bảng 23. Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị thuốc chống đông

Bảng 24. Tổng hợp các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Bảng 24. Tổng hợp các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (tiếp)

Bệnh nhân nội khoa

Tất cả BN nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM dựa vào tình trạng bệnh lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM phối hợp.

Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score:PPS) khuyến cáo được sử dụng để đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là THẤP hay CAO.

Nguy cơ chảy máu của BN nên được đánh giá theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.

Bảng 25. Thang điểm PADUA dự báo nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Bảng 26. Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu

Bảng 27. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa

(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày

Một số trường hợp đặc biệt:

BN điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp nên được dự phòng một cách hệ thống bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao: dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IIC).

BN đột quỵ cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực từng lúc với BN nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận động. Xem xét dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi BN có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần).

BN đột quỵ cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng chống đông sớm nhất sau 3 ngày, sau khi đã cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động) đối với từng trường hợp cụ thể.

Bệnh nhân ngoại khoa chung

Bảng 28. Phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa chung

Bảng 28. Phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa chung (tiếp)

Phẫu thuật nhỏ là phẫu thuật có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là phẫu thuật có thời gian thực hiện ≥ 45 phút.

*YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, S…)

Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình

Bảng 29. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình

(1) Thời gian bắt đầu điều trị dự phòng:

Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18-24 giờ.

Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6-24 giờ

Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6-10 giờ

Bệnh nhân sản khoa

Tất cả phụ nữ mới có thai, hoặc chuẩn bị có thai nên được đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM. Nguy cơ bị biến cố thuyên tắc HKTM cao nhất từ 3 tháng giữa của thai kỳ, sau phẫu thuật lấy con, và giảm dần như phụ nữ không có thai vào tuần thứ 6 sau sinh.

Phụ nữ đang dùng thuốc kháng đông đường uống, được khuyến cáo dừng thuốc ngay khi biết có thai (tốt nhất là trong vòng 2 tuần sau khi mất kinh, và trước tuần thứ 6 của thai kỳ), và chuyển sang Heparin TLPT thấp với liều điều trị. Sau 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể quay lại điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống nhóm kháng Vitamin K, kéo dài tới 2 tuần trước ngày dự kiến sinh.

Thuốc kháng đông dự phòng ở BN sản khoa: Heparin TLPT thấp, liều dùng dựa vào cân nặng (< 50kg: Enoxaparin 20mg/ ngày; 50-90kg: Enoxaparin 40mg/ ngày, 91- 130kg: Enoxaparin 60mg/ ngày).

Dự phòng trong giai đoạn trước sinh

Sơ đồ 7. Lược đồ dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ có thai

Dự phòng trong giai đoạn sau sinh

Sơ đồ 8. Lược đồ dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ sau đẻ/mổ lấy con

Bệnh nhân ung thư

Bảng 30. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư

(1) Dự phòng bằng Heparin TLPT thấp; Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux liều dự phòng. Thời gian dự phòng tương đương như BN nội khoa.

(2) Dự phòng bằng Heparin TLPT thấp 1 lần/ngày TDD, hoặc Heparin không phân đoạn 2 lần/ngày TDD, bắt đầu sau phẫu thuật từ 6- 12 giờ, kéo dài ít nhất 7- 10 ngày, có thể tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng hoặc tiểu khung. Sử dụng.biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông.

Người di chuyển đường dài

Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tô…kéo dài trên 6 giờ) nếu có yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc HKTM, được khuyến cáo:

Thường xuyên vận động co duỗi chân

Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15- 30 mmHg

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

D.Farge, P.Debourdeau, M.Beckers et al. (2013) International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70

Amy West Pollak, and Robert D. McBane II. Succinct Review of the New VTE Prevention and Management Guidelines. Mayo Clin Proc. 2014;89(3):394-408.

Dobesh PP, Fanikos J. New oral anticoagulants for the treatment of venous thromboembolism: understanding differences and similarities. Drugs. 2014; 74(17): 2015–2032.

Đặng Vạn Phước và cs ( 2010),"Huyết khối tiñh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp nhập viện ", Tạp chí Tim Mạch học ( 56), pp. 24-36.

Clive Kearon; Elie A. Akl; Joseph Ornelas et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease Chest Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149(2):315-352.

Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. American College of Chest Physicians Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S–e277S.

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Đạt Anh. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp, Luận án tiến sỹ y học, 2013

Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. American College of Chest Physicians Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S–e226S.

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ (2012), "Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest (141), pp. e419S-494S.

Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, and Danchin N (2014),"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", Eur Heart J (35), pp. 3033-3073.

Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013;31(17):2189–2204.

Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. RCOG Green-top Guideline No. 37a, April 2015.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP