Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim (Phần 1)

GIỚI THIỆU

Hướng dẫn điều trị này bao gồm:

Chẩn đoán suy tim và nguyên nhân gây suy tim.

Điều trị suy tim theo từng giai đoạn.

Chỉ định điều trị của khuyến cáo theo phân nhóm (I, IIa, IIb và III) và mức độ chứng cứ (A, B và C) được cập nhật dựa trên các kết quả các nghiên cứu lâm sàng và các phân tích gộp (Bảng 1).

Bảng 1. Phân nhóm của khuyến cáo và mức độ chứng cứ

Bảng 1. Phân nhóm của khuyến cáo và mức độ chứng cứ (tiếp)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI SUY TIM

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những

tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất

không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu

(suy tim tâm thu).

Suy tim tâm thu là suy tim có EF thất trái giảm, suy tim tâm trương

là suy tim có EF bảo tồn.

Bảng 2. Phân loại suy tim

Tìm nguyên nhân suy tim rất quan trọng, giúp quyết định hướng điều trị.

Nguyên nhân nền (underlying cause).

Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause).

Bảng 3. Nguyên nhân gây suy tim tâm thu

* Các trường hợp này còn có thể đưa đến suy tim EF bảo tồn

Bảng 4. Nguyên nhân gây suy tim tâm trương

Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm:

Không tiết chế.

Giảm thuốc điều trị suy tim không đúng.

NMCT; thiếu máu cơ tim.

Rối loạn nhịp (nhanh, chậm).

Nhiễm trùng.

Thiếu máu.

Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:

CKCa (Verapamil, Diltiazen).

ƯCB.

Kháng viêm không Steroid.

Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, Sotalol- nhóm III).

Uống rượu.

Có thai.

Huyết áp tăng cao.

Hở van tim cấp.

PHÂN ĐỘ SUY TIM

Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch New York (NYHA) được sử dụng dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức.

Bảng 5. Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA

Hình 1. Phân độ suy tim theo giai đoạn và các biện pháp điều trị (Theo Hunt SA - 2001)

CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. Làm điện tâm đồ, chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. Trong đó, điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim.

Bảng 6. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim

Bảng 7. Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu 2012

Bảng 8. Các chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng suy tim

Một số chất chỉ điểm sinh học khác như ST2, Galectin-3 được sử dụng cùng với Peptide bài niệu trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng BN suy tim. ST2 và Galectin-3 giúp khảo sát tổn thương và sợi hoá cơ tim, từ đó tiên lượng nguy cơ tái nhập viện và tử vong của BN suy tim. Hai chất chỉ điểm sinh học mới này có giá trị trong tiên lượng BN suy tim nhiều hơn.

Hình 2. Quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Châu Âu 2008

Hình 3. Quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Châu Âu 2012

*: trong suy tim cấp, MR-ProANP cũng có thể được sử dụng (điểm cắt 120 pmol/L, MRProANP < 120 pmol/L = không suy tim).

a: điểm cắt loại trừ được chọn để giảm thiểu tỷ lệ âm tính giả, giảm chỉ định siêu âm tim không cần thiết.

b: những nguyên nhân gây tăng Natriuretic Peptide trong cấp cứu như hội chứng mạch vành cấp, rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất, thuyên tắc phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng làm tăng áp lực tim phải, suy thận, nhiễm trùng huyết. Những nguyên nhân khác tăng Natriuretic Peptide không phải bệnh cấp cứu như lớn tuổi (> 75 tuổi), rối loạn nhịp nhĩ, phì đại thất trái, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và bệnh thận mạn.

c: điều trị có thể làm giảm nồng độ Natriuretic Peptide, và Natriuretic Peptide có thể không tăng nhiều trong suy tim có EF bảo tồn.

Bảng 9. Các thăm dò cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh nhân suy tim

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện và kéo dài đời sống.

Điều trị suy tim chia ra 4 mức độ theo giai đoạn A, B, C và D của suy tim.

Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc.

Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn của suy tim, bao gồm:

Hướng dẫn BN có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

Thay đổi lối sống: giảm cân, ngừng hút thuốc, không uống rượu, giảm mặn (giảm Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng).

Điều trị suy tim giai đoạn A

Điều trị các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm:

Bệnh THA.

RLLM.

ĐTĐ.

Rối loạn nhịp nhanh.

Bệnh lý tuyến giáp: suy giáp hoặc cường giáp.

Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma tuý.

Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn A

Chỉ định nhóm I:

Các BN có nguy cơ cao suy tim (THA, RLLM, ĐTĐ) cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của khuyến cáo liên quan.

BN có nguy cơ cao suy tim cần được khuyên tránh các chất làm tăng suy tim: thuốc lá, uống rượu với số lượng nhiều, ma tuý.

Kiểm soát nhịp thất hoặc phục hồi nhịp xoang trên BN có nhịp nhanh trên thất.

Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng khuyến cáo.

Bác sĩ cần chỉ định các thăm dò cận lâm sàng không xâm nhập (VD: đo EF bằng siêu âm tim) trên BN có tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim hoặc trên người sử dụng dược chất độc cho tim.

Chỉ định nhóm IIa:

ƯCMC có thể hữu ích phòng ngừa suy tim trên BN có tiền sử bệnh do xơ vữa động mạch hoặc ĐTĐ hoặc THA có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch.

CTTA có thể hiệu quả tương tự ƯCMC dù mức chứng cứ kém hơn.

Điều trị suy tim giai đoạn B

Bảng 10. Các biện pháp điều trị bệnh nhân có bệnh tim thực tổn nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim

Chỉ định điều trị suy tim giai đoạn B:

Chỉ định nhóm I:

Tất cả các biện pháp giai đoạn A cần được áp dụng cho BN có bệnh tim thực tổn dù chưa có triệu chứng cơ năng.

ƯCB hay ƯCMC dùng cho mọi BN sau NMCT bất kể EF hay triệu chứng cơ năng của suy tim.

ƯCB và ƯCMC dùng cho mọi BN giảm EF dù không có tiền sử NMCT và không suy tim.

CTTA dùng cho mọi BN sau NMCT có EF giảm dù không suy tim khi các BN này không dung nạp được ƯCMC.

Statin nên được sử dụng ở các BN sau NMCT.

Tái tưới máu động mạch vành được chỉ định theo đúng khuyến cáo dù không có triệu chứng suy tim.

Sửa van hay thay van theo đúng chỉ định của khuyến cáo dù không triệu chứng suy tim.

Chỉ định nhóm IIa:

ƯCMC hoặc CTTA: có thể có lợi ở bệnh nhân THA kèm dày thất trái và không có triệu chứng suy tim.

CTTA: có thể có lợi ở bệnh nhân EF thấp và không có triệu chứng suy tim, khi các BN này không dung nạp được ƯCMC.

Cấy máy tạo nhịp phá rung trên bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, EF < 30%, NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu và có tiên lượng sống trên 1 năm.

Ivabradine đơn độc hoặc kết hợp với ƯCB khi tần số tim > 70 lần/ phút khi đã điều trị bằng ƯCB.

Chỉ định nhóm IIb:

Cấy máy tạo nhịp phá rung cho BN không có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và có EF< 30%, NYHA I khi điều trị nội khoa tối ưu và có tiên lượng sống > 1 năm.

Chỉ định nhóm III:

Không sử dụng Digoxin cho BN có EF thấp, nhịp xoang mà không có triệu chứng suy tim.

CKCa, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở BN sau NMCT có EF thấp và không triệu chứng suy tim.

Điều trị suy tim giai đoạn C

Bảng 11 nêu lên các biện pháp điều trị BN suy tim giai đoạn C. Các biện pháp này cần được sử dụng đúng chỉ định và phối hợp cẩn thận để tránh làm nặng suy tim hoặc BN bỏ điều trị vì tác dụng phụ.

Bảng 11. Biện pháp điều trị suy tim, tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng (Giai đoạn C)

Những điều không nên thực hiện trong điều trị suy tim giai đoạn C (nhóm III) :

Không nên phối hợp thường qui ƯCMC, CTTA với thuốc kháng Aldosterone.

Không nên dùng thường qui CKCa.

Truyền lâu dài thuốc vận mạch có thể có hại, ngoại trừ khi BN bị suy tim giai đoạn cuối.

Điều trị bằng Hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng Hormone thay thế.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc lợi tiểu

Phối hợp với giảm muối và nước, lợi tiểu là thuốc điều trị bước đầu cơ bản trong suy tim. Khi dùng liều cao không nên giảm quá 0.5-1 kg/ngày.

Cần chú ý tránh giảm khối lượng tuần hoàn nhiều, hạ Kali và Natri máu bằng cách theo dõi điện giải đồ, Ure và Creatinine máu.

Bảng 12. Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị suy tim

+ƯCMC/CTTA: có sử dụng ƯCMC hoặc CTTA.

-ƯCMC/CTTA: không sử dụng ƯCMC hoặc CTTA.

a: Cần chỉnh liều thuốc uống hay thuốc đường tĩnh mạch theo tình trạng dịch, cân nặng; dùng liều cao quá mức có thể gây suy thận và ngộ độc.

b: Không dùng Thiazide khi MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2, ngoại trừ khi muốn có tác dụng cộng hưởng khi dùng với lợi tiểu quai.

c: Spironolactone/Eplerenone thường được chọn lựa hơn.

Bảng 13. Liều dùng thuốc kháng Aldosterone trong điều trị suy tim

* Sau liều khởi đầu, Kali máu tăng ≤ 6,0 mEq/L hoặc chức năng thận xấu hơn, dừng thuốc cho đến khi Kali < 5,0 mEq/L. Cân nhắc sử dụng lại và giảm liều sau khi hết tăng Kali máu hoặc hồi phục chức năng thận trong ít nhất 72 giờ.

Một số chú ý khi sử dụng thuốc kháng Aldosterone:

Không nên sử dụng khi MLCT < 30 ml/phút hoặc Kali máu > 5 mEq/L.

Nên khởi đầu bằng liều thấp 12,5 mg Spironolactone hoặc 25 mg Eplerenone.

Nguy cơ tăng Kali máu nếu dùng chung với liều cao ƯCMC hoặc ƯCMC phối hợp CTTA.

Phải tránh dùng chung với kháng viêm không Steroid và chất ức chế Cyclo –Oxygenase – 2 (COX – 2 inhibitors).

Phải ngừng cho thêm Kali hoặc giảm liều.

Theo dõi kỹ nồng độ Kali máu: kiểm soát vào ngày thứ 3, ngày thứ 7 sau khi bắt đầu điều trị và mỗi tháng trong 3 tháng đầu.

Thuốc ức chế men chuyển

Là thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, có thể dùng cả khi BN chưa có triệu chứng cơ năng.

Thuốc CTTA

Hai lợi điểm của thuốc CTTA: không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên Angiotensin II (sử dụng ƯCMC không ngăn chặn hoàn toàn sự hình thành Angiotensin II).

Trong thực hành lâm sàng, ƯCMC vẫn là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim. Chỉ khi BN không dung nạp được ƯCMC thì mới thay bằng thuốc CTTA. Có thể phối hợp giữa ƯCMC với CTTA, hiệu quả có thể cao hơn.

Thuốc ức chế β

Tất cả BN suy tim, dù nhẹ hay nặng đều cần sử dụng ƯCB nếu không có chống chỉ định. Chỉ khởi đầu dùng ƯCB khi tình trạng suy tim của bệnh BN ổn định:

Không nằm viện ở khoa chăm sóc tích cực.

Không có hoặc ứ dịch rất ít; hoặc thiếu dịch.

Không phải điều trị bằng thuốc vận mạch gần đây.

Nên khởi đầu với liều thấp, tăng dần mỗi 2-4 tuần, đến liều tối đa theo khuyến cáo hoặc đến mức tối đa BN dung nạp được. Hiệu quả của thuốc rất chậm, cần 2 đến 3 tháng. Ngay cả khi không cải thiện triệu chứng cơ năng, sử dụng ƯCB trên BN suy tim vẫn có lợi, làm giảm biến cố lâm sàng.

Có 4 tác dụng không mong muốn cần quan tâm: ứ dịch và suy tim nặng hơn, mệt, nhịp tim chậm và bloc tim, hạ huyết áp.

Bảng 14. Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống bệnh nhân suy tim

a: ƯCMC với liều mục tiêu trong thử nghiệm lâm sàng sau NMCT.

b: Những thuốc này khi dùng liều cao hơn được chứng minh làm giảm tử vong và bệnh tật so với liều thấp, nhưng không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng với giả dược và liều tối ưu không biết chắc chắn.

c: Điều trị này không chứng minh giảm tử vong tim mạch hay tử vong do mọi nguyên nhân ở BN suy tim hoặc sau NMCT

Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo rối loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái. Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ƯCMC, những nghiên cứu gần đây vẫn chứng minh hiệu quả không thể thay thế được của Digitalis. Liều duy trì của Digoxin ở người Việt Nam nên ở khoảng 0.125-0.25 mg/ngày, nếu dùng liều duy trì cao (0.25 mg/ngày) nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc.

Bảng 15. Các Digitalis thường được sử dụng điều trị suy tim

Nitrate

Bảng 16. Các thuốc Nitrate thường dùng

Hydralazine

Rất có hiệu quả ở BN suy tim do hở van hai lá hay van động mạch chủ. Thuốc làm tăng tần số tim và tăng tiêu thụ Oxy cơ tim nên cần cẩn thận khi dùng ở BN thiếu máu cơ tim. Thuốc này thường được dùng phối hợp với Nitrate. Liều thông thường 25 - 100 mg dùng 3-4 lần/ngày.

Điều trị suy tim với Hydralazine phối hợp Nitrate có khả năng kéo dài tuổi thọ người bệnh.

Chẹn kênh Canxi

CKCa nhóm Non-Dihydropyridine như Diltiazem và Verapamil không được dùng trong điều trị suy tim. CKCa nhóm Dihydropyridine như Nifedipine không nên dùng ở các BN suy tim.

Thuốc ức chế trực tiếp nút xoang

Ivabradine được xếp vào chỉ định nhóm IIa, mức chứng cứ B trong điều trị suy tim tâm thu. Chỉ sử dụng Ivabradine khi đã đạt liều tối đa ƯCB mà tần số tim vẫn còn ≥ 70 chu kỳ/phút. Tuy nhiên, ở BN có kèm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc không đạt được liều cao ƯCB có thể sử dụng Ivabradine khi tần số tim ≥ 70 chu kỳ/phút. Có thể sử dụng Ivabradine không kèm ƯCB nếu cần.

Omega 3

Một nghiên cứu gần đây cho thấy Omega 3 giảm tử vong và nhập viện vì nguyên nhân tim mạch ở các BN suy tim có EF ≤ 40%. Omega 3 nên được dùng như thuốc lựa chọn thứ 2 trên BN suy tim, sau các thuốc lựa chọn đầu tay như ƯCMC (hoặc CTTA) và ƯCB.

Điều trị bằng các thiết bị

Điều trị bằng thiết bị bao gồm:

Cấy máy tạo nhịp phá rung (ICD).

Tái đồng bộ cơ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (CRT).

Thiết bị hỗ trợ thất.

Máy tạo nhịp phá rung (ICD) và tái đồng bộ cơ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (CRT)

Bảng 17. Khuyến cáo điều trị bằng dụng cụ trong suy tim tâm thu giai đoạn C

Thiết bị hỗ trợ thất

Nhiều kiểu thiết bị hỗ trợ thất đã được sử dụng trong điều trị suy tim nặng: Abiomed biventricular system (BVS), Heartmate, Novacor và Thoratec. Trước kia thiết bị hỗ trợ thất chỉ được sử dụng như một biện pháp "bắc cầu", trợ giúp quả tim suy trong khi chờ đợi ghép tim.

Ngày nay chỉ định mở rộng hơn bao gồm:

Sốc sau mổ tim.

Sốc tim sau NMCT.

Suy tim không hồi phục, có thể ghép tim.

Suy tim không hồi phục, không thể ghép tim.

Viêm cơ tim cấp.

Rối loạn nhịp thất nặng.

Bảng 18. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phù hợp để sử dụng thiết bị hỗ trợ thất

Xem tiếp: Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP