Tăng huyết áp

Bệnh lý não do tăng huyết áp

Khi huyết áp trung bình tăng lên vượt qua giới hạn trên của đường cong cơ chế tự điều chỉnh lưu lượng tưới máu não, lớp nội mạc bị tổn thương làm thoát protein huyết tương ra khỏi lòng mạch gây phù não. Biểu hiện lâm sàng cuả bệnh lý não do tăng huyết áp bao gồm nhức đầu, mờ mắt, lú lẫn, yếu toàn thân hoặc yếu liệt khu trú. Nếu không điều trị nó có thể dẫn đến hôn mê và tử vong. Chụp MRI đa số các trường hợp có tổn thương vùng vỏ. tuy nhiên gần đây người ta thấy một số trường hợp tổn thương thân não.

Chẩn đoán phân biệt bệnh lý não do tăng huyết áp với một số hội chứng thần kinh. Nên loại trừ chúng nhanh nhất bằng xét nghiệm hình ảnh não và những kiểm tra, chẩn đoán thích hợp. Điều trị nên tiến hành ngay lập tức.

Mục tiêu điều trị là hạ huyết áp khoảng 15 - 20% trong 1-2 giờ đầu. Tiêu chuẩn lượng giá điều trị bệnh lý não do tăng huyết áp là có cải thiện các triệu chứng lâm sàng khi huyết áp đã được kiểm soát.

Hãy thận trọng tránh làm tổn thương thần kinh nặng hơn do giảm tưới máu não khi hạ huyết áp quá mức. Thuốc thích hợp cho điều trị bệnh lý não do tăng huyết áp bao gồm Nitroprrside, nicardipine, labetalol, fenoldopam.

Cơn tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

Điều trị tối ưu tăng huyết áp sau tai biến mạch máu não còn nhiều tranh cãi. Tăng huyết áp thường xảy ra trong cả hai trường hợp đột quị do nhồi máu não và xuất huyết não. Trong đột quị do nhồi máu não và xuất huyết não, huyết áp tăng quá mức thường đi kèm với dự hậu xấu.

Tăng huyết áp đáng kể sau đột quị sẽ tăng nguy cơ nhồi máu não tái phát, xuất hiện phù não, tăng kích thước ổ xuất huyết, hoặc xuất huyết não trên nền nhồi máu não. Khi đột quị cấp sẽ có hiện tượng giảm khả năng điều chỉnh lưu lượng tưới máu não. Lúc này dòng máu tưới máu não phụ thuộc rất nhiều vào áp lực.

Người ta cũng đã ghi nhận một số trường hợp bệnh lý thần kinh diễn tiến xấu hơn, tổn thương thêm do dùng thuốc hạ áp tích cực. Những khuyến cáo gần đây đề nghị không điều trị tăng huyết áp trong pha cấp nhồi máu não trừ khi bệnh nhân có điều trị thuốc tiêu sợi huyết, hoặc có bằng chứng tổn thương tạng đích cấp tính, hoặc tăng huyết áp quá mức (huyết áp tâm thu > 220 mmHg, huyết áp tâm trương > 120 mmHg).

Đối với xuất huyết não, những khuyến cáo gần đây đề nghị giữ huyết áp trung bình ≤ 130 mmHg đối với bệnh nhân tăng huyết áp và ≤ 100 mmHg ở bệnh nhân đã phẫu thuật mở sọ giải áp.

Bóc tách động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ là biến chứng đáng sợ của tăng huyết áp gây ra do sự bóc tách lớp nội mạc động mạch chủ và lan dọc lên van động mạch chủ. Độ dãn nở động mạch chủ (dP/dt) tùy thuộc vào co bóp cơ tim, nhịp tim, và huyết áp. Bóc tách động mạch chủ được chia thành type A (đầu gần ĐM dưới đòn, ĐM chủ lên), và type B (đầu xa ĐM dưới đòn và ĐM chủ xuống).

Biểu hiện lâm sàng thường nặng, đau thắt ngực khởi phát đột ngột. Type A thường cần phải phẫu thuật để ngăn những biến chứng như tràn máu màng ngoài tim, chẹn tim. Bóc tách type B thường điều trị bằng thuốc. mục tiêu điều trị là nhanh chóng hạ dP/dt. Phải kiểm soát huyết áp và nhịp tim để đạt được mục đích này.

Ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ huyết áp trung bình nên giảm xuống giá trị bình thường càng nhanh càng tốt. Người ta khuyến cáo phối hợp vừa thuốc dãn mạch (nutroprusside) và thuốc ức chế b để ngăn nhịp nhanh do phản xạ. Ngoài phối hợp thuốc dãn mạch và thuốc ức chế b, một chọn lưạ khác là labetalol.

Cơn tăng huyết áp trên thai phụ

Tăng huyết áp là biến chứng thường gặp của thai kỳ. Tỷ lệ tử vong khoảng 18%. Có thể tăng huyết áp từ thể nhẹ đến tăng huyết áp nặng liên quan đến thai kỳ (như tăng huyết áp cấp cứu với tiền sản giật, sản giật).

Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai được định nghiã khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Tiền sản giật là tình huống đặc biệt cuả thai kỳ, được định nghĩa: mới khởi phát tăng huyết áp, có protein niệu (> 300mg/24h) và có phù bệnh lý. Sản giật được định nghiã là thai phụ có tiền sản giật nay xuất hiện thêm hôn mê hoặc co giật.

Thách thức điều trị cơn tăng huyết áp ở phụ nữ có thai là hạ huyết áp đủ thấp để ngăn tổn thương tạng đích trong khi giảm thiểu thay đổi cấp tính tưới máu bào thai gây tác động xấu đến bào thai.

Điều trị tiền sản giật nặng, sản giật bao gồm chấm dứt thai kỳ, magnesium sulfate để điều trị và dự phòng co giật, và kiểm soát tốt huyết áp. Mục tiêu điều trị là hạ huyết áp tâm trương dưới 100 mmHg hoặc huyết áp trung bình khoảng 20%.

Trong lịch sử, Hydralazine đưa ưa dùng cho phụ nữ có thai vì tính an toàn của nó trên bào thai. Tuy nhiên những dữ liệu gần đây cho thấy nó không còn là thuốc an toàn và hiệu qủa nhất cho loại bệnh nhân này nữa.Đối với bệnh nhân có thai cần hạ huyết áp tại ICU thì có những thuốc được lựa chọn tốt hơn là Labetalol và Nicardipine. Nitroprusside chỉ dành cho những trường hợp tăng huyết áp trơ với điều trị vì có thể gây ngộ độc cyanide bào thai.

Cuối cùng thuốc ức chế men chuyển nhưng Enalapril là thuốc chống chỉ định cho tam cá nguyệt thứ 2, thứ 3 vì có thể làm tăng tỷ lệ tử vong bào thai, tử vong chu sinh.

Tăng huyết áp sau phẫu thuật

Tăng huyết áp sau phẫu thuật nhắc nhở cần xem xét điều trị ngay lập tức. Tăng huyết áp sau phẫu thuật được định nghĩa khi huyết áp tâm thu lớn hơn 190 mmHg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 100 mmHg, hoặc cả hai xảy ra sau phẫu thuật.

Các yếu tố được xem là yếu tố nguy cơ xuất hiện tăng huyết áp hậu phẫu bao gồm: BMI cao, tuổi, mức độ gây stress của phẫu thuật. Tăng huyết áp đáng kể sau phẫu thuật có thể gây những biến chứng nghiêm trọng như suy tim, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, chảy máu vết mổ, xuất huyết não.

Xem xét đến tác hại của tăng huyết áp sau phẫu thuật kéo dài, nhiều tác giả khuyến cáo nên điều trị tích cực. Mục tiêu điều trị tương tự như điều trị tăng huyết áp cấp cứu khác: giảm huyết áp tới mức an toàn đồng thời tránh được những biến chứng gây ra do hạ huyết áp.

Cho dù một số tác giả tin rằng tăng huyết áp hậu phẫu nên được điều trị tích cực bởi vì nó có thể gây tổn thương tạng đích rất nhiều, các tác giả khác thì cho rằng nên đánh giá tìm những nguyên nhân có thể gây tăng huyết áp như đau, tăng CO2 giảm oxy hoá máu, ứ đọng nước tiểu trước khi dùng thuốc hạ áp.

Bởi vì hầu hết các bệnh nhân hậu phẫu không thể uống thuốc đường miệng nên cho dù không có bằng chứng tổn thương tạng cấp cũng được dùng thuốc đường tĩnh mạch. Ở bệnh nhân đã có tiền sử tăng huyết áp thì mục tiêu điều trị là hạ huyết áp khoảng 20%. bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp thì hạ huyết áp về mức bình thường.

Nitroprusside, labetalol, và nicardipine tất cả các thuốc này đã được nghiên cứu rộng rãi ở nhóm bệnh nhân tim mạch, bệnh thần kinh, Nitroglycerin thường được dùng cho nhóm sau phẫu thuật bắt cầu mạch vành và fenoldopam được khuyến cáo dùng cho nhóm bệnh nhân có tăng nguy cơ thiếu máu thận.

Cơn tăng huyết áp do tăng catecholamine

Cơn tăng huyết áp do tăng tiết catecholamine quá mức có thể là hậu quả của một số nguyên nhân. Sử dụng nhiều chất có hoạt ính giao cảm (amphetamine, cocaine, phencyclidine), thuốc nhỏ mũi (ephedrine, pseudoephedrine), những thuốc khác (atropine, alkaloids) gây phóng thích catecholamine quá mức gây tăng huyết áp.

Một qui định chung là khi tăng huyết áp do tăng catecholamine thì không nên chọn lựa thuốc ban đầu để điều trị là thuốc ức chế b vì khi mất vai trò dãn mạch của thụ thể b sẽ làm cho thụ thể a gây co mạch không có đối kháng dẫn đến làm tăng huyết áp nhiều hơn.

U tủy thượng thận là khối u tạo ra nhiều catecholamine và có thể gây tăng huyết áp nghiêm trọng.Triệu chứng đi kèm theo u tủy thượng thận bao gồm nhức đầu, hồi hộp, vã mồ hôi, đau bụng, lo lắng, tăng huyết áp.

Đối với tăng huyết áp cấp cứu do u tủy thượng thận, thuốc chọn lựa là phentolamine. Một khi đã kiểm soát được huyết áp, có thể thêm một thuốc ức chế beta để điều trị nhịp nhanh. Trong trường hợp ít khẩn cấp hơn có thể dùng phenoxybenzamine đường uống.

Xem thêm: Tăng huyết áp cấp cứu

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP