✴️ Ngưng thở lúc ngủ ở bệnh nhân tim mạch (P2)

TÌNH TRẠNG TIM MẠCH LIÊN QUAN VỚI OSA 

Tăng huyết áp kháng trị

Trong tất cả các tiến trình bệnh tim mạch liên quan đến OSA, mối quan hệ với tăng huyết áp là mối quan hệ đã được xác nhận rõ nhất. Nhiều nghiên cứu quan sát đã chứng minh mối liên hệ này, và một nghiên cứu có ảnh hưởng của Peppard và cộng sự, theo dõi 709 bệnh nhân ở trong đoàn hệ WSC, đã tìm thấy mối quan hệ phụ thuộc-liều lượng tuyến tính, giữa mức độ nghiêm trọng của OSA tại thời điểm ban đầu và nguy cơ phát triển tăng huyết áp trong thời gian theo dõi. Mối quan hệ đặc biệt mạnh mẽ giữa OSA và tăng huyết áp kháng trị, thường được xác định là không có khả năng kiểm soát huyết áp đầy đủ mặc dù đã sử dụng 3 thuốc chống tăng huyết áp bao gồm thuốc lợi tiểu hoặc kiểm soát huyết áp đầy đủ cần ≥4 thuốc. Ví dụ, 1 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc OSA là 71% ở BN tăng huyết áp kháng trị so với 38% ở những người bị tăng huyết áp vô căn.

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh giảm mức huyết áp hệ thống ở những bệnh nhân được điều trị bằng CPAP. Một phân tích gộp gần đây của 5 thử nghiệm ngẫu nhiên trên 457 bệnh nhân đã tìm thấy sự giảm đáng kể huyết áp trong 24 giờ (4,78 mm Hg [95% KTC 1,61-7,95] tâm thu và 2,95 mm Hg [95% KTC 0,53-5.37] tâm trương) cũng như huyết áp tâm trương trung bình về đêm (1,53 mm Hg [95% KTC, 0-3.07]) ở những bệnh nhân được điều trị bằng CPAP.⁶⁰ Trong khi mức độ giảm này tương đối khiêm tốn, nó đã được chứng minh là thậm chí giảm ít trong mức huyết áp vẫn tạo ra giảm nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi.⁶¹ Dựa trên những dữ liệu này, chúng tôi tin rằng test chẩn đoán OSA là hợp lý ở tất cả các BN bị tăng huyết áp kháng trị, kể cả những người không có dấu hiệu hoặc triệu chứng rõ ràng của OSA.

Tăng áp phổi

OSA liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp phổi (TAP) và có thể giữ vai trò nguyên nhân trong sinh lý bệnh của nó. Trong khi 10% đến 20% bệnh nhân mắc OSA từ TB đến nặng có TAP cùng tồn tại, tỷ lệ OSA ở bệnh nhân TAP được chẩn đoán bằng thông tim phải được ước tính là 70% đến 80%. Cả tăng CO2 máu và các đợt thiếu oxy ban đêm có thể kích hoạt co thắt động mạch phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi cấp tính, có thể đảo ngược. Các con đường truyền tín hiệu liên quan đến sự co mạch do thiếu oxy trong TAP bao gồm oxit nitric, endothelin, angiopoietin 1, serotonin và NADPH‐oxidease. 

Sự thiếu oxy mãn tính kích hoạt con đường viêm thêm vào dẫn đến tái cấu trúc mạch máu phổi và, thậm chí, tăng không hồi phực trở kháng mạch máu phổi (PVR). Các cơ chế được đưa ra góp phần thêm vào TAP bao gồm tăng tiền tải tim mạch bên phải do áp lực âm lồng ngực trong giai đoạn tắc nghẽn đường thở, tạo ra các loại oxy hoạt hóa (ROS) cũng như rối loạn chức năng nội mô mạch máu phổi. Bằng chứng trên siêu âm tim của tái cấu trúc và rối loạn chức năng thất phải cũng đã được thấy trong mối liên quan với OSA. Thêm vào cơ chế trực tiếp liên quan với mạch máu phổi. Ngoài các cơ chế trực tiếp liên quan đến mạch máu phổi, OSA có thể dẫn đến TAP một cách gián tiếp thông qua việc góp phần vào suy tim trái liên quan với TAP hậu mao mạch như ở BN tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp phổi nếu chỉ do OSA nói chung là nhẹ; tuy nhiên, OSA có thể làm tăng thêm độ nặng của áp lực động mạch phổi và trở kháng mạch máu phổi khi TAP còn liên quan đến các nguyên nhân cơ bản khác. Điều quan trọng là sự hiện diện của OSA ở những bệnh nhân bị PH nặng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Liên quan với hiệu quả điều trị OSA ở các BN TAP, y văn hiện tại, vẫn còn giới hạn bởi cỡ mẫu nhỏ và lượng nhỏ của thử nghiệm ngẫu nhiên, đưa ra về lợi ích. Nghiên cứu quan sát đã chứng minh giảm PVR ở các BN điều trị với CPAP. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên cho đến nay, điều trị OSA bằng CPAP có liên quan đến việc giảm đáng kể áp lực tâm thu động mạch phổi (28,9 mm Hg so với 24 mm Hg) khi so với placebo.

Do tác dụng bất lợi của ngưng thở lúc ngủ ở bệnh nhân TAP và bằng chứng hạn chế về tác dụng có lợi của CPAP, chúng tôi khuyên nên sàng lọc lâm sàng tất cả các bệnh nhân TAP về ngưng thở lúc ngủ bằng đánh giá giấc ngủ toàn diện. Ngoài ra, chúng tôi tin rằng việc thực hiện một số test chẩn đoán liên quan giấc ngủ ở tất cả bệnh nhân TAP là hợp lý. Bệnh nhân nghi ngờ ngưng thở lúc ngủ dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng SDB hoặc các yếu tố nguy cơ, cũng như bệnh nhân bị giảm oxy máu về đêm khi test tại nhà, nên được chỉ định PSG. Cách tiếp cận này phù hợp với các khuyến cáo được cung cấp bởi Tài liệu đồng thuận chuyên gia của ACCF / AHA 2009 về Tăng áp phổi cũng như Hướng dẫn ESC/ERS 2015 để chẩn đoán và điều trị tăng áp phổi.

Suy tim

Ngưng thở khi ngủ rất phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh HF, với các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện hành từ 50% đến 70%. Đáng chú ý, CSA chiếm khoảng 2/3 số ca ngưng thở khi ngủ ở dân số này, trong khi OSA chiếm số ít đáng kể. Một mối quan hệ nghịch đảo tồn tại giữa tỷ lệ CSA và cả phân suất tống máu thất trái và mức độ nặng của HF trên lâm sàng. CSA và OSA có thể cùng tồn tại với một tỷ lệ đáng kể, một trong chúng đóng vai trò là kiểu hình nổi trội ở phần lớn bệnh nhân. Vì HSAT chưa được xác thực để chẩn đoán CSA, các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo PSG ưu chuộng để chẩn đoán cho bệnh nhân HF. Một nghiên cứu duy nhất trên 53 bệnh nhân nội trú với HF mất bù tìm thấy sự phù hợp cao giữa AHI, được phân loại là tắc nghẽn hoặc trung tâm, được đo trong khi đồng thời PSG và theo dõi HSAT, với các hệ số tương quan là 0,91 (KTC 95%, 0,84-0,95) và 0,98 (KTC 95%, 0,96-0,99), cho thấy tiềm năng của HSAT đối với vai trò đánh giá bệnh nhân có nguy cơ SDB phức tạp trong tương lai đang chờ điều tra thêm.

Ngưng thở khi ngủ phổ biến ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng cũng như những BN HF biểu hiện lâm sàng, với 1 nghiên cứu chẩn đoán ngưng thở khi ngủ từ trung bình đến nghiêm trọng ở 66% bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ hiện tại. Ngưng thở lúc ngủ cùng tồn tại liên quan với tăng nguy cơ dự hậu xấu, bao gồm tử vong, ở các BN suy tim. Một số quá trình sinh lý bệnh xuất phát trực tiếp từ các biến cố ngưng thở có thể giải thích mối liên quan này, bao gồm kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm cũng như tăng tiền tải và hậu tải từ đảo lộn áp lực trong lồng ngực trong quá trình hít vào chống lại đường thở tắc nghẽn. Các cơ chế thêm và bởi ngưng thở lúc ngủ có thể làm tệ đi dự hậu ở các bệnh nhân suy tim bao gồm làm nặng lên tình trạng tăng huyết áp, tăng nguy cơ rối loạn nhịp bao gồm đột tử do tim, và tăng nguy cơ biến cố mạch vành.   

Các nghiên cứu tìm kiếm các lợi ích tiềm năng của PAP liên quan đến suy tim nền ở nhóm bệnh nhân này đã cho ra mâu thuẫn và kết quả thất vọng. Một số nghiên cứu nhìn vào điểm cuối thay thế cho thấy tác dụng có lợi liên quan đến liệu pháp PAP ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ với HF. Giảm tín hiệu hệ thống thần kinh giao cảm đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân OSA và CSA được điều trị bằng CPAP. CPAP cũng làm giảm tình trạng tiền rối loạn nhịp tim liên quan đến OSA, đã được chứng minh là làm giảm ngoại tâm thu thất cũng như nguy cơ tái phát RN. Hơn nữa, CPAP cho kết quả huyết động thuận lợi, bao gồm cải thiện tâm thu thất trái và chức năng tâm trương ở bệnh nhân OSA có áp lực động mạch phổi bít cao.

Những nghiên cứu ban đầu đầy hứa hẹn này đã thúc đẩy RCT lớn hơn tìm kiếm các kết cục lâm sàng cứng, đặc biệt ở những bệnh nhân có CSA chiếm ưu thế. Thử nghiệm CANPAP đã đánh giá hiệu quả của điều trị CPAP ở bệnh nhân mắc bệnh HF và CSA. Không thấy lợi ích ở những bệnh nhân được điều trị bằng CPAP; tuy nhiên, một phân tích post hoc cho thấy giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân điều trị bằng CPAP dẫn đến cải thiện đáng kể AHI (đến <15 biến cố/giờ). Trong khi CPAP có hiệu quả trong việc làm giảm các biến cố tắc nghẽn, nhiều bệnh nhân HF vẫn tồn tại ngưng thở trung ương và giảm thở mặc dù điều trị bằng CPAP đã được thích hợp. 

Thở ASV (Adaptive servoventilation) là một hình thức điều trị áp lực đường thở dương hai mức độ, trong đó mức độ hỗ trợ áp lực (chênh lệch giữa áp lực hô hấp và hô hấp) khác nhau giữa các chu kỳ hô hấp để duy trì thông khí phút ổn định. Một tỷ lệ dự phòng được lập trình để kích hoạt thở trong thời gian ngưng thở trung tâm. Do đó, chế độ này mang lại lợi thế về mặt lý thuyết ở bệnh nhân HF có thở Cheyne ‐ Stokes, được đặc trưng bởi các giai đoạn tăng thông khí, giảm thông khí và ngưng thở trung tâm. Thử nghiệm SAVIOR ‐ C đã không cho thấy sự cải thiện về phân suất tống máu hoặc mức peptide natriuretic não (BNP) sau 24 tuần điều trị ASV ở những bệnh nhân mắc bệnh HF và CSA nhưng đã cho thấy những cải thiện về chất lượng cuộc sống và tình trạng lâm sàng. Thử nghiệm SERVE ‐ HF được thiêt kế để kiểm tra hiệu quả ASV đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái ≤45% và chủ yếu là ngưng thở khi ngủ trung tâm. Mặc dù làm giảm AHI một cách hiệu quả, ASV không mang lại lợi ích sống còn và thực sự có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch (29,9% so với 24%). Các cơ chế được đưa ra cho phát hiện này bao gồm giảm cung lượng tim liên quan đến PAP ở mức cao hơn khi dùng chế độ ASV, cũng như giả thuyết rằng CSA thực sự là một cơ chế bù trừ ở những bệnh nhân bị HF nặng với các đặc tính có lợi bị suy giảm khi điều trị ASV.   

Ngoài ra, thuật toán riêng được sử dụng trong SERVE ‐ HF đã được chứng minh là gây ra các đợt tăng thông khí đáng kể ở một số bệnh nhân, mà một số nghi ngờ có thể liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Câu hỏi về việc liệu các phát hiện của SERVE ‐ HF có đại diện cho hiệu quả của hiệu quả nhóm ASV so với 1 thuật toán cụ thể có thể được trả lời bằng thử nghiệm ADVENT HF đang thực hiện, nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp ASV đối với tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân HF (trái phân suất tống máu thất ≤45%) với SDB bằng thuật toán đã cập nhật. Cho kết quả này, điều trị ASV chống chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh HF và CSA. Ngược lại với CSA, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn xem xét hiệu quả của liệu pháp CPAP trên các tiêu chí chính cứng ở bệnh nhân HF bị ngưng thở khi ngủ chủ yếu là tắc nghẽn còn thiếu. Do tác dụng có lợi của CPAP đối với các điểm cuối thay thế đã thảo luận ở trên, trong bối cảnh sự gia tăng quan sát thấy các tác dụng phụ bao gồm tử vong liên quan đến OSA cũng như không có nghiên cứu cho thấy tác hại, chúng tôi đề nghị thử nghiệm chẩn đoán ở bệnh nhân HF bị nghi ngờ ngưng thở khi ngủ dựa trên triệu chứng về đêm và/hoặc các yếu tố nguy cơ được phát hiện trong quá trình đánh giá giấc ngủ toàn diện.

Rung nhĩ 

Tương tự như OSA, AF là phổ biến trong dân số nói chung, với tỷ lệ mắc từ 1% đến 2%. Ở bệnh nhân mắc OSA, tỷ lệ mắc AF là ≈5%, trong khi đáng chú ý là tỷ lệ mắc OSA ở bệnh nhân được chẩn đoán mắc AF đã được báo cáo cao tới 32% đến 39%. Một mối liên quan độc lập có ý nghĩa giữa 2 rối loạn và tồn tại ngay cả sau khi kiểm soát các tình trạng gây nhiễu như tăng huyết áp, béo phì và suy tim. Trong khi nhiều cơ chế đã được đưa ra để giải thích mối liên quan này, quan trọng nhất dường như là sự tăng vọt về đêm trương lực giao cảm, tăng huyết áp hệ thống và tái cấu trúc, đặc biệt là tâm nhĩ. Sự thay đổi trong điều hòa hệ thống giao cảm và đối giao cảm được quan sát thấy ở BN OSA. Trong giai đoạn ngưng thở, xung ly tâm phó giao cảm tăng, gây nhịp chậm thoáng qua cũng như rút ngắn thời gian trơ hiệu quả của tâm nhĩ với hậu quả nhạy cảm với kích thích bên ngoài, một hiệu quả phục vụ cho việc giúp hồi phục với atropine hoặc cắt thần kinh phó giao cảm. Trong các mô hình động vật của OSA, tình trạng thiếu oxy trong máu dẫn đến tăng kích thích hệ thần kinh giao cảm cũng như kích hoạt hệ thống angiotensin renin, giảm ngưỡng cho cảm ứng RN. Quan sát rằng sự triệt đốt thần kinh thận và khối hạch giao cảm cung cấp sự bảo vệ đáng kể nhưng không hoàn toàn bảo vệ chống lại RN liên quan với ngưng thở lúc ngủ cho thấy các cơ chế bổ sung ngoài kích hoạt tế bào thần kinh có liên quan.  

Theo thời gian, OSA thúc đẩy tái cấu trúc của cả tâm thất và tâm nhĩ, cung cấp thêm một cơ chế gây rối loạn nhịp tim. Sự dao động quá mức áp lực trong lồng ngực, như đã thấy trong các thời gian ngưng thở, đã được chứng minh là gây ra sự giãn nở tâm nhĩ cấp tính cũng như tăng tần số ngoại tâm thu ngay cả ở những người khỏe mạnh. Biến cố ngưng thở lặp đi lặp lại mãn tính có liên quan đến sự giãn nở nhĩ trái và xơ hóa cũng như phì đại tâm thất trái và rối loạn chức năng tâm trương.¹¹⁰ Các nghiên cứu điện sinh lý của tâm nhĩ trái bị giãn sau các biến cố ngưng thở lặp đi lặp lại đã cho thấy giảm dẫn truyền nhĩ, giảm biên độ điện tâm đồ và các điện tâm nhĩ phân đoạn phức tạp cung cấp hỗ trợ cơ học cho tái cấu trúc nhĩ ở BN RN liên quan với OSA.¹⁰⁹ Giảm dẫn truyền nhĩ cũng xảy ra trong quá trình tăng CO₂ máu, ngay cả khi không bị thiếu oxy. Tính nhạy cảm với RN ở bệnh nhân OSA có thể phản ánh tác động kết hợp của các cơ chế khác nhau này, với sự kích hoạt tế bào thần kinh và tăng CO₂ máu được kích hoạt bởi các biến cố ngưng thở cấp tính được đặt lên trên cơ chất dễ bị tổn thương của trái tim đã bị trái cấu trúc.

Ngoài mối liên hệ dịch tễ học rõ ràng giữa hai tình trạng, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của OSA trong RN tái phát và/hoặc điều trị RN trơ với điều trị. Trong nghiên cứu ORBIT ‐ AF, bao gồm > 10 000 bệnh nhân bị RN, các BN OSA cùng tồn tại có triệu chứng RN nặng nề hơn và có nhiều khả năng cần điều trị kiểm soát nhịp tim.

Nguy cơ tăng cao hơn của RN tái phát sau một đợt biến cố xãy ra (incident) và kết quả xấu tệ hơn sau khi cắt đốt qua catheter đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân OSA. Điều quan trọng, có bằng chứng cho thấy việc điều trị OSA có thể thay đổi những nguy cơ này này. Trong nhóm nghiên cứu ORBIT ‐ AF, bệnh nhân OSA được điều trị bằng CPAP ít hơn có ý nghĩa khả năng tiến triển thành RN vĩnh viễn so với bệnh nhân OSA không dùng CPAP.

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu quan sát đã chứng minh giảm đáng kể nguy cơ RN tái phát sau cắt đốt qua catheter ở các bệnh nhân OSA được điều trị bằng CPAP so với bệnh nhân OSA không được điều trị. Một phân tích gộp của các nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân OSA được điều trị bằng CPAP, nguy cơ tái phát AF sau cắt đốt qua catheter không khác biệt đáng kể so với nhóm đối chứng không có OSA, trong khi bệnh nhân OSA không được điều trị bằng CPAP có nguy cơ tái phát cao hơn 57% (P <0,001). Những hạn chế quan trọng của các nghiên cứu này bao gồm thiết kế quan sát, chẩn đoán ngưng thở khi ngủ qua bệnh sử lâm sàng và/hoặc bảng câu hỏi chuẩn hóa thay cho test đánh giá giấc ngủ chính thức trong phần lớn các trường hợp và xác định sử dụng CPAP thông qua tự báo cáo.

Nhìn chung, y văn hiện tại trong lĩnh vực này cho thấy lợi ích có thể có của việc điều trị OSA bằng CPAP liên quan đến gánh nặng RN và nguy cơ tái phát trong quá trình kiểm soát nhịp, đặc biệt là sau khi cắt đốt bằng catheter. Trên cơ sở các dữ liệu này, chúng tôi đề nghị thực hiện test chẩn đoán với HSAT hoặc PSG ở những bệnh nhân nghi ngờ ngưng thở lúc ngủ sau khi đánh giá giấc ngủ toàn diện dựa trên các triệu chứng về đêm và/hoặc các yếu tố nguy cơ khi cắt đốt qua catheter được lên kế hoạch. Khuyến cáo này phù hợp với Hướng dẫn Đồng thuận của Chuyên gia HRS năm 2017 về RN qua catheter hoặc phẫu thuật.

Ngoài ra, chúng tôi tin rằng các bác sĩ lâm sàng hợp lý khi xem xét test chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ chứng ngưng thở lúc ngủ được quản lý thông qua các chiến lược kiểm soát nhịp khác hơn là cắt đốt, mặc dù hiện tại không đủ bằng chứng để cung cấp các tiêu chí lâm sàng cụ thể hướng dẫn chọn lọc từ trong nhóm bệnh nhân lớn và không đồng nhất này. Do đó, các bác sĩ phải áp dụng phán đoán lâm sàng cá nhân hóa trong việc lựa chọn bệnh nhân để test HSAT hoặc PSG, lưu ý rằng bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao hơn (tiền sử RN tái phát sau chuyển nhịp, thất bại do thuốc chống loạn nhịp, v.v.) có nhiều khả năng nhận được lợi ích từ việc phát hiện và điều trị OSA. Bệnh nhân bị RN phát hiện có triệu chứng SDB và có nguy cơ mắc OSA từ đến trung bình ‐ nặng trong khi đánh giá giấc ngủ toàn diện nên được chỉ định để test chẩn đoán, tương tự như bệnh nhân không có không có RN kèm theo.

Rối loạn nhịp khác 

Ngoài RN, OSA có liên quan với nhiều loại rối loạn nhịp tim khác cũng như đột tử do tim.

Simantirakis và cộng sự báo cáo tỉ lệ hiện hành 22% khoảng ngưng dài và nhịp chậm ở các BN với OSA mức độ TB đến nặng những người được theo dõi lâu dài với ILR (implanted loop recorder). BN có thể được xem xét có “hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm” khi xen kẽ với RN hoặc các dạng nhịp nhanh trên thất khác. Nguy cơ rối loạn nhịp thất cũng có vẻ cao hơn ở những bệnh nhân OSA.  

Nghiên cứu của Mehra và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ nhịp tim nhanh thất không kéo dài cao hơn đáng kể (5,3% so với 1,2%, P = 0,004) ở những bệnh nhân OSA nặng so với nhóm chứng. Tương tự, OSA nặng có nguy cơ ngoại tâm thu thất phức tạp cao hơn đáng kể, được định nghĩa là nhịp nhanh thất không kéo dài, ngoại tâm thu thất cặp đôi, cặp ba, cặp bốn (25% so với 14,5%, P = 0,002). Quan trọng, tăng nguy cơ đột tử do tim đã được báo cáo ở những bệnh nhân OSA nặng, đặc biệt ở các BN có SpO₂ ban đêm <78%. Có dữ liệu hạn chế cho thấy tác dụng có lợi của liệu pháp CPAP trong việc giảm rối loạn nhịp ở bệnh nhân với OSA; tuy nhiên, nghiên cứu bổ sung là cần thiết thêm vào cùng với các nghiên cứu nhỏ này và chủ yếu là nghiên cứu quan sát.

Bệnh ĐM vành, bệnh mạch máu não, hoặc bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch trước đó nhưng có nguy cơ cao biến cố tim mạch bất lợi trong tương lai

Đã xác định có mối liên quan giữa OSA và các dạng CVD khác ngoài các mô tả ở trên, đặc biệt là bệnh động mạch vành (CAD) và bệnh mạch máu não. Trong số các cơ chế sinh lý bệnh liên quan giữa OSA với CAD và bệnh mạch máu não là một số trong các mô tả ở trên, bao gồm tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, stress oxi hóa, và sự ưu chuộng riêng đối với tăng HA kháng trị và/hoặc kiểm soát kém. Các cơ chế bổ sung cũng đã được xác định, bao gồm rối loạn chức năng nội mô, thúc đẩy trạng thái tiền đông máu, và rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi kháng insulin. Điều trị OSA bằng CPAP đã được chứng minh là giảm thiểu các quá trình này, đưa ra một cơ chế hợp lý OSA có thể ảnh hưởng đến dự hậu tim mạch.

Hỗ trợ hiệu quả của điều trị OSA trong việc cải thiện dự hậu tim mạch đến từ các nghiên cứu quan sát trước đây. Một phân tích tiền cứu trên 54 bệnh nhân CAD và OSA đã biết cho thấy giảm đáng kể tiêu chí chính cộng gộp đối với tử vong tim mạch, hội chứng mạch vành cấp tính, nhập viện vì HF, hoặc cần tái thông mạch vành (tỷ số rủi ro (HR) 0,24; KTC 95%, 0,090,62; P <0,01) trong số những bệnh nhân được điều trị OSA bằng CPAP hoặc phẫu thuật đường hô hấp trên; tuy nhiên, những kết quả này có thể bị sai lệch đáng kể vì nhóm không được điều trị bao gồm những bệnh nhân đã từ chối điều trị mặc dù có khuyến cáo từ bác sĩ của họ. Một nghiên cứu quan sát theo dõi 223 bệnh nhân trong 5 năm sau đột quỵ cho thấy nguy cơ tử vong tăng hơn ở bệnh nhân không thể dung nạp CPAP so với những người dung nạp CPAP (tỷ số HR 1,58; KTC 95%, 1,01-2,49; P = 0,04). Tương tự, một nhóm bệnh nhân gồm 444 bệnh nhân được điều trị bằng CPAP, giảm cân hoặc phẫu thuật đã tìm thấy một lượng đáng kể giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến từng phương thức điều trị riêng lẻ so với bệnh nhân không được điều trị. Khi so sánh với dân số chung sử dụng dữ liệu sinh tồn có nguồn gốc từ điều tra dân số, bệnh nhân không được điều trị có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể, trong khi tỷ lệ tử vong không khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân được điều trị và dân số nói chung.

Tương tự, một nghiên cưu trên 444 bệnh nhân được điều trị bằng CPAP, giảm cân hoặc phẫu thuật đã tìm thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến từng phương thức điều trị riêng lẻ so với bệnh nhân không được điều trị. Khi so sánh với dân số chung sử dụng dữ liệu sống còn nguồn gốc từ điều tra dân số, bệnh nhân không được điều trị có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể, trong khi tỷ lệ tử vong không khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân được điều trị và dân số chung.

Mặc dù thất vọng, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào điều tra tác động của liệu pháp PAP đến kết quả tim mạch đã cho thấy một lợi ích rõ ràng đối với dự hậu tim mạch. Ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não, nghiên cứu Hsu và cộng sự cho thấy không có giảm các biến cố mạch máu não tái phát ở những bệnh nhân OSA được điều trị bằng liệu pháp PAP.¹³⁵ Peker et al đã chọn ngẫu nhiên 244 bệnh nhân không có vấn đề buồn ngủ có CAD sau khi tái thông mạch và điều trị OSA ở mức độ trung bình  với APAP so với không điều trị PAP và không tìm thấy sự khác biệt nào trong dự hậu biến cố tim mạch tổng hợp sau thời gian theo dõi trung vị 57 tháng.

Thử nghiệm SAVE là RCT lớn nhất được thiết kế để trả lời câu hỏi liệu điều trị OSA bằng CPAP có thể cải thiện dự hậu tim mạch ở bệnh nhân CVD. Nghiên cứu SAVE phân ngẫu nhiên với 2717 bệnh nhân OSA trung bình đến nặng có CAD hoặc bệnh mạch máu não điều trị với CPAP cộng với chăm sóc thông thường hoặc chăm sóc thông thường một mình và theo dõi trong khoảng thời gian trung bình là 3,7 năm. Thử nghiệm không chứng minh được sự giảm đáng kể ở tiêu chí chính (tử vong tim mạch cộng gộp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định, suy tim hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua) ở những bệnh nhân được điều trị bằng CPAP thêm vào chăm sóc thông thường (tỷ số HR 1,10; KTC 95%, 0,91-1,32; P = 0,34). Trong số các tiêu chí phụ, CPAP có liên quan đến việc giảm đáng kể chứng ngáy và buồn ngủ ban ngày, cải thiện chất lượng cuộc sống và tâm trạng liên quan đến sức khỏe và nghỉ làm ít hơn vì sức khỏe kém. 

Mặc dù các nghiên cứu này bao gồm các bệnh nhân CVD đã chẩn đoán trước đây, còn vai trò của trị liệu PAP trong phòng ngừa tiên phát ở bệnh nhân OSA mà chưa xác định có CVD cũng cần đước xác minh. Barbé và cộng sự đã ghi nhận 725 bệnh nhân không  có vấn đề giấc ngủ với OSA từ TB đến ‐ nặng nhưng không có tiền sử CVD trước đó và chọn ngẫu nhiên họ thành CPAP so với không điều trị. Sau trung bình 4 năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tăng huyết áp hệ thống hoặc các biến cố tim mạch bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, TIA hoặc HF. Một phân tích tổng hợp 10 RCT năm 2017 (trong đó có 6 nghiên cứu có CVD được yêu cầu để ghi danh) bởi Yu và cộng sự cho thấy không có mối liên quan nào giữa liệu pháp PAP và các biến cố tim mạch lớn (tỷ lệ nguy hiểm 0,77; KTC 95%, 0,531,13; P = 0,19).  

Mặc dù liệu pháp PAP dường như có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng của OSA, nhưng kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên này không hỗ trợ hiệu quả của nó trong việc giảm nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi ở bệnh nhân mắc OSA. Một số hạn chế tiềm tàng đối với các bằng chứng sẵn có đã được trích dẫn. Đầu tiên, việc tuân thủ PAP dưới mức tối ưu là phổ biến, với thời gian trung bình < 4 giờ / đêm được báo cáo ở 6 trong số 10 RCT được đưa vào phân tích meta. Trong nghiên cứu SAVE lớn nhất trong tất cả các thử nghiệm về vấn đề này đến nay, thời gian sử dụng PAP trung bình là 3,3 giờ mỗi đêm và chưa đến một nửa (42%) trong số những người trong nhóm CPAP đạt được sự tuân thủ tốt, có nghĩa là ≥4 giờ sử dụng CPAP mỗi đêm.⁵ Phân tích tổng hợp của Yu cho thấy trong 4 RCT đạt được tuân thủ điều trị trung bình > 4 giờ/đêm, liệu pháp PAP có liên quan đến nguy cơ biến cố tim mạch thấp hơn đáng kể (nguy cơ tương đối 0,58; KTC 95%, 0,34-0,99); tuy nhiên, ý nghĩa của kết quả này là không chắc chắn do không có mối liên hệ tương tự trong phân tích phân nhóm bệnh nhân từ tất cả 10 RCT với tuân thủ PAP tốt bằng cách sử dụng hồi quy gộp, có thể gây nhiễu vì sự khác biệt không phân ngẫu nhiên giữa bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ và giới hạn vốn có của phân tích dưới nhóm và post-hoc.Thứ hai, những bệnh nhân có triệu chứng ngưng thở khi ngủ nghiêm trọng (thang điểm Epworth (ESS) > 10) đã bị loại trừ khỏi một số thử nghiệm ngẫu nhiên, và một số tác giả đã đưa ra giả thuyết rằng lợi ích của liệu pháp PAP trong việc ngăn ngừa dự hậu bất lợi về tim mạch có thể bị hạn chế ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn có OSA nặng. Thứ ba, tất cả các bệnh nhân tham gia thử nghiệm SAVE đều được chẩn đoán mắc OSA khi sử dụng HSAT, mặc dù các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng PSG để sử dụng cho BN có bệnh tim phổi có ý nghĩa, là một trong những tiêu chí đưa vào nghiên cứu này. Do đó, có khả năng một tỷ lệ đáng kể dân số tuyển vào có thể bị ảnh hưởng bởi thở Cheyne Stokes hoặc các dạng ngưng thở hỗn hợp khác sẽ không có lợi ích tương tự từ liệu pháp PAP như ở bệnh nhân bị ngưng thở do tắc nghẽn hoàn toàn.

Mặc dù những hạn chế này có thể đưa ra các chủ đề quan tâm cho các đánh giá trong tương lai, bằng chứng tốt nhất hiện có không hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp PAP đặc biệt cho mục đích giảm nguy cơ các biến cố bất lợi trong tương lai tại thời điểm này. Do đó, chúng tôi đề nghị test chẩn đoán cho bệnh nhân mắc CAD, bệnh mạch máu não hoặc nguy cơ tim mạch tăng cao trong trường hợp ngưng thở khi ngủ được nghi ngờ trên lâm sàng vì các dấu hiệu hoặc triệu chứng được phát hiện trong quá trình đánh giá giấc ngủ lâm sàng.

Nguy cơ chu phẫu

OSA kèm theo có liên quan đến việc quản lý tiền phẫu cho bệnh nhân CVD có kế hoạch phẫu thuật. OSA không chỉ làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp, mà một số nghiên cứu đã báo cáo tăng nguy cơ RN sau phẫu thuật và các biến chứng tim khác. Tỷ lệ cao OSA không được chẩn đoán cao kết hợp với quan sát cho thấy các biến chứng sau phẫu thuật là phổ biến hơn ở những bệnh nhân OSA chưa được chẩn đoán¹³⁹ đã thúc đẩy nhiều trung tâm kết hợp sàng lọc OSA như một phần thường quy của đánh giá trước phẫu thuật. Các bảng câu hỏi về giấc ngủ khác nhau đã được sử dụng trong vai trò này, thang điểm STOP BANG được xác nhận rộng rãi nhất trong dân số bệnh nhân phẫu thuật. Điểm STOP BANG ≥3 xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc OSA và có liên quan độc lập với tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật. Ở bệnh nhân mắc OSA được chẩn đoán trước đó, đánh giá trước phẫu thuật nên bao gồm đánh giá kết quả nghiên cứu giấc ngủ trước đó để xác nhận loại và mức độ nặng của ngưng thở khi ngủ cũng như đánh giá sự tuân thủ của họ với PAP và/hoặc các liệu pháp khác.

Xác định bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hoặc có nguy cơ cao OSA trong quá trình đánh giá trước phẫu thuật tạo cơ hội cho các can thiệp có mục tiêu có thể làm giảm nguy cơ biến chứng tim phổi do phẫu thuật. Các vấn đề quản lý cụ thể cần được xem xét bao gồm xác định nhu cầu đánh giá và tối ưu h óa cho tình trạng tim phổi trước phẫu thuật, lựa chọn chiến lược gây mê phù hợp, cường độ  và thời gian theo dõi sau phẫu thuật và điều kiện trị liệu PAP sau phẫu thuật. Năm 2016, Hiệp hội Gây mê và Y học giấc ngủ (SASM) về Sàng lọcvà Đánh giá trước phẫu thuật cho BN trưởng thành bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn đưa ra những hướng dẫn liên quan đến những câu hỏi này. 

TỔNG KẾT CÁC KHUYẾN CÁO

Đánh giá 

Do tỷ lệ ngưng thở khi ngủ cao ở bệnh nhân mắc CVD đã biết, chúng tôi khuyên các bác sĩ lâm sàng nên thực hiện sàng lọc thường quy các triệu chứng SDB ở bệnh nhân mắc CVD.

Các chiến lược thích hợp để sàng lọc bao gồm tập trung vào các câu hỏi được thực hiện bởi nhân viên y tế cũng như sử dụng các câu hỏi đã được chuẩn hóa như STOPBANG, ESS hoặc bảng câu hỏi Berlin.

Bệnh nhân nếu có khai bất kỳ triệu chứng nào nên được đánh giá giấc ngủ một cách toàn diện.

Sàng lọc OSA nên được đưa vào đánh giá trước phẫu thuật thường quy và đặc biệt chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các công cụ như STOP BANG cho mục đích này. 

Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc lựa chọn bệnh nhân để thực hiện test chẩn đoán giấc ngủ sau khi đánh giá giấc ngủ toàn diện khác nhau dựa trên bệnh nền tim mạch kèm theo:

Chúng tôi đề nghị test chẩn đoán cho tất cả bệnh nhân, kể cả những người không có triệu chứng SDB, với các dạng CVD sau:

Tăng huyết áp kháng trị, được định nghĩa là huyết áp được kiểm soát không đầy đủ mặc dù điều trị bằng ≥3 thuốc hạ áp đường uống bao gồm thuốc lợi tiểu hoặc kiểm soát huyết áp đầy đủ với ≥ 4 thuốc.

Tăng huyết áp phổi.

AF tái phát sau khi điều trị chuyển nhịp hoặc cắt đốt. 

Chúng tôi đề nghị test chẩn đoán cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã có bệnh lý tim mạch mà nghi ngờ có ngưng thở lúc ngủ sau khi đánh giá giấc ngủ toàn diện:

HF có triệu chứng (NYHA II ‐ IV) hoặc rối loạn chức năng thất trái (phân suất tống máu <40%) không có triệu chứng (NYHA I).

RN, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, thách thức kiểm soát tần số bằng thuốc hoặc chiến lược kiểm soát nhịp sẽ được theo đuổi.

Hội chứng nút xoang bệnh lý.

Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm.

Nhịp tim nhanh thất hoặc ngoại tâm thu thất thường xuyên.

Những người sống sót sau cái chết tim đột ngột.

Bệnh động mạch vành.

Bệnh mạch máu não.

Bệnh nhân có nguy cơ cao đối với các biến cố tim mạch trong tương lai.

Kiểm tra định kỳ các triệu chứng ban đêm của SDB nên được lặp lại theo các khoảng thời gian xác định trong thời gian dài theo dõi ở bệnh nhân CVD hoặc các yếu tố nguy cơ quan trọng khác không được chuyển để test chẩn đoán sau khi đánh giá giấc ngủ toàn diện ban đầu.

Chiến lược test chẩn đoán: Chúng tôi đồng ý với các khuyến cáo sau đây của Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ 2017 về chẩn đoán OSA:

Không nên sử dụng các công cụ lâm sàng, bảng câu hỏi và thuật toán dự đoán để chẩn đoán OSA trong trường hợp không thực hiện đo đa kí giấc ngủ (PSG) hoặc test ngưng thở tại nhà (HSAT).

Có thể sử dụng phương pháp PSG hoặc HSAT để chẩn đoán OSA ở bệnh nhân không biến chứng.

Những người có HSAT âm tính hoặc không kết luận nên thực hiện PSG.

Đối với những người có xác suất tiền nghiệm cao và PSG âm tính, có thể xem xét một lặp lại PSG.

PSG nên được sử dụng chứ không phải HSAT ở những bệnh nhân phức tạp, được định nghĩa là những BN có bệnh tim phổi nền quan trọng, yếu cơ hô hấp tiềm ẩn do rối loạn thần kinh cơ, bằng chứng giảm thông khí lúc thức hoặc nghi ngờ giảm thông khí liên quan giấc ngủ, sử dụng thuốc gây nghiện mãn tính, đột quỵ não, mất ngủ nghiêm trọng hoặc nghi ngờ rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ như hội chứng chân không yên.  

Điều trị:

Chúng tôi đồng ý với các khuyến cáo từ ban soạn thảo Ngưng thở khi Ngủ ở Người lớn năm 2009 của Viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ về việc điều trị OSA:

Tương quan lâm sàng là cần thiết để xác định liệu bệnh nhân không nạp-CPAP nên được chuyển đến phẫu thuật đường hô hấp trên hoặc điều trị bằng đặt dụng cụ ở miệng. Một cách tiếp cận đa ngành trong quản lý OSA nên được sử dụng phù hợp với từng bệnh nhân, bao gồm sự tham gia của các bác sĩ được đào tạo về y học giấc ngủ, phẫu thuật tai mũi họng-phẫu thuật đầu và cổ, bác sĩ tim mạch, phẫu thuật maxillofacial và nha sĩ được đào tạo về nha khoa giấc ngủ.

Tất cả bệnh nhân OSA được chẩn đoán nên được đề nghị điều trị.

Theo dõi với test giấc ngủ nên được thực hiện để đánh giá hiệu quả của các liệu pháp không-PAP như là một phần của kế hoạch theo dõi thường xuyên bên cạnh việc đánh giá các triệu chứng và các thông số lâm sàng khác.

Đối với những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc dung nạp CPAP, nên cố gắng điều chỉnh phương pháp điều trị để cải thiện sự tuân thủ.

Mode ASV không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị HF và phân suất tống máu thấp, do có bằng chứng gây hại.

Dụng cụ đặt ở miệng (OAs):

Chúng tôi đồng ý với các khuyến cáo năm 2015 từ AASM và AADSM liên quan đến OAs.

OAs có thể được điều trị như là liệu pháp chính ở bệnh nhân chủ yếu với ngáy mà không ngưng thở khi ngủ.

OAs có thể được cung cấp như là liệu pháp chính ở những bệnh nhân mắc OSA nhẹ đến vừa phải, những người rất thích để tránh điều trị CPAP.

Bệnh nhân không đáp ứng/dung nạp PAP có thể được xem xét dùng OAs.

OAs có thể được thêm vào với PAP trong các trường hợp được chọn lọc.

OAs tùy chỉnh được cung cấp bởi một nha sĩ được đào tạo ưu chuộng hơn các OAs không tùy chỉnh ở bất cứ khi nào thực hiện được. Bệnh nhân được điều trị bằng OAs nên theo dõi thường xuyên bởi nha khoa đã qua đào tạo để đánh giá hiệu quả và các tác dụng phụ tiềm ẩn.

Phẫu thuật đường hô hấp trên

Phẫu thuật đường thở trên có thể được cung cấp trị liệu cho bệnh nhân chủ yếu với ngáy mà không ngưng thở khi ngủ.

Bệnh nhân không đáp ứng/dung nạp PAP có thể được xem xét phẫu thuật đường hô hấp trên.

Phẫu thuật đường hô hấp trên có thể được coi là bổ sung cho PAP hoặc OAs trong các trường hợp chọn lọc.  

Giảm cân:

Tất cả bệnh nhân thừa cân và béo phì bị OSA nên được khuyến cáo giảm cân. Bệnh nhân CVD có thể đạt được lợi ích lớn hơn từ việc giảm cân và nên được giới thiệu đến một chương trình giảm cân chính thức, với sự cho phép về nguồn lực.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp