CASE LÂM SÀNG
Một nam sĩ quan 44 tuổi, da trắng, đến phòng khám ngoại trú để đánh giá lâm sàng về tăng huyết áp nguyên phát không kiểm soát được.
Anh có tiền sử tăng huyết áp nguyên phát khoảng 15 năm. Trong lần kiểm tra chẩn đoán đầu tiên, tất cả các xét nghiệm sàng lọc đã loại trừ các dạng tăng huyết áp thứ phát, do đó xác nhận bản chất nguyên phát của bệnh. Sau đó, anh được điều trị bằng liệu pháp phối hợp gồm ức chế men chuyển (enalapril 10 mg) và chẹn kênh canxi (nifedipine giải phóng chậm 30 mg).
Khoảng 5 năm trước, vì phù nề chi dưới, anh đã được chuyển sang một thuốc chẹn kênh canxi khác (từ nifedipine SR 30 mg thành lercanidipine 10 mg), với sự kiểm soát HA tốt tại nhà và không có tác dụng phụ hay phản ứng phụ liên quan.
Đến khoảng 8 tháng nay, anh báo cáo mức HA đo tại nhà không kiểm soát được và khó thở. Anh cũng mô tả đánh trống ngực thường xuyên và nhịp tim nhanh. Vì những lý do này, bác sĩ trước tiên đã điều chỉnh liều enalapril từ 10 đến 20 mg mỗi ngày, rồi sau đó thêm thuốc lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 25 mg mỗi ngày) vào liệu pháp hiện tại, mặc dù có cải thiện hạn chế về kiểm soát HA và khó thở dai dẳng.
Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình bên ngoại mắc bệnh động mạch vành và bên nội bị tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim. Anh cũng có hai chị em bị tăng huyết áp.
Tiền sử bản thân
Trước đây, anh hút thuốc hơn 20 điếu thuốc mỗi ngày trong hơn 20 năm cho đến khi 38 tuổi, khi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với thành phần hen suyễn chiếm ưu thế được chẩn đoán. Anh cũng có các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi, bao gồm tăng cholesterol máu nhẹ được điều trị bằng simvastatin 10 mg mỗi ngày và tăng triglyceride máu được điều trị bằng fibrate. Không có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch, bệnh tim mạch hay bệnh không phải tim mạch đồng mắc.
Thăm khám lâm sàng
Cân nặng: 87 kg
Chiều cao: 185 cm
BMI: 25.4 kg/m2
Chu vi vòng eo: 98 cm
Hô hấp: bình thường
Nghe tim: đều
Mạch lúc nghỉ: nhịp đều 75 lần/phút
Động mạch cảnh: không âm thổi
Động mạch đùi và bàn chân: sờ được
Xét nghiệm
Haemoglobin: 13.8 g/dL
Haematocrit: 47.2 %
Fasting plasma glucose: 66 mg/dL
Fasting lipids: total cholesterol (TOT-C): 169 mg/dl; low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C): 105 mg/dl; high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), 43 mg/dl; triglycerides (TG) 104 mg/dl
Điện giải: Na 141 mEq/L; K 4.3 mEq/L
Uric acid: 3.6 mg/dL
Chức năng thận: urea 25 mg/dl; creatinine 1.2 mg/dL; creatinine clearance (Cockcroft–Gault), 97 ml/phút; eGFR (MDRD), 75 mL/ phút/1.73 m2
Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường
Albumin niệu: 14.7 mg/24 h
Chức năng gan bình thường
Chức năng tuyến giáp binh thường
Dữ liệu HA
HA tại nhà (trung bình): 150/100 mmHg
HA tư thế ngồi: 153/104 mmHg (tay phải); 156/106 mmHg (tay trái)
HA tư thế đứng: 157/105 mmHg sau 1 phút
24-h BP: 149/101 mmHg; nhịp tim: 67 lần/phút
Daytime BP: 135/105 mmHg; nhịp tim: 69 lần/phút
Night-time BP: 138/92 mmHg; nhịp tim: 60 lần/phút
Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong Fig. 2.1.
ECG 12 chuyển đạo
Nhịp xoang 78 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất bình thường kèm block nhánh phải (Fig. 2.2)
FIGURE 2.1 24-h ambulatory blood pressure profile at first visit
Siêu âm mạch máu
Cảnh: Dày lớp nội-trung mạc ở cả 2 động mạch cảnh (phải: 0.7 mm, và trái: 0.8 mm) mà không có bằng chứng về các mảng xơ vữa.
Thận: Dày lớp nội-trung mạc ở cả hai động mạch thận mà không có bằng chứng của mảng xơ vữa. Kiểm tra Doppler ở cả động mạch phải và trái bình thường. Kích thước và cấu trúc của động mạch chủ bụng bình thường
Điều trị hiện tại
Enalapril 20 mg h 8:00; hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00; lercanidipine 10 mg h 20:00
FIGURE 2.2 12-lead electrocardiogram at first visit: sinus rhythm with normal heart rate (78 bpm), normal atrioventricular conduc-tion with right bundle branch block. Peripheral (a) and precordial (b) leads
Chẩn đoán
Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2) với kiểm soát HA không đạt yêu cầu trong liệu pháp phối hợp. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi (tăng cholesterol máu và tăng triglyceride máu). Không có bằng chứng về tổn thương cơ quan liên quan đến tăng huyết áp cũng như các tình trạng lâm sàng liên quan.
Nguy cơ tim mạch toàn thể của BN này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thấp
Trung bình
Cao
Rất cao
Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể
Theo ESH/ESC 2013 [1], bệnh nhân này có nguy cơ trung bình đến cao.
Lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thêm một nhóm thuốc khác như chẹn Canxi dihydropyridinic.
Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.
Chuyển từ ACEi sang ARB kết hợp với lợi tiểu thiazide.
Chuyển từ ACEi sang ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide.
Điều trị đánh giá
Thêm beta-blocker ở liều trung bình (atenolol 100 mg ¼ cp h 8:00 and ¼ cp h 20:00).
Duy trì enalapril 20 mg h 8:00, hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00 và lercanidipine 10 mg h 20:00.
Y lệnh
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines
Siêu âm tim đánh giá khối cơ và chức năng tâm thu lẫn tâm trương thất trái.
Theo dõi: tái khám lần 1 sau 6 tuần
Khi tái khám, bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng tốt. Tuy nhiên, anh đề cập đến việc đã ngừng sớm thuốc chẹn beta do suy giảm khả năng nhận thức về chứng khó thở khi gắng sức và hen suyễn. Anh cũng đã thử tăng gấp đôi liều amlodipine 5 mg hai lần mỗi ngày, nhưng ngay cả trong trường hợp này, anh phải dừng thuốc sớm này do khởi phát phù nề chi dưới và đánh trống ngực thường xuyên. Vì những lý do này, ông đã duy trì liệu pháp chống tăng huyết áp trước đó mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc, mặc dù mức HA đo được tại nhà vẫn không thay đổi đáng kể.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Hô hấp: bình thường
Nghe tim: đều
Mạch khi nghỉ: nhịp đều 74 lần/phút
Các thông số lâm sàng khác không thay đổi
Dữ liệu HA
HA tại nhà (trung bình): 150/100 mmHg
HA tư thế ngồi: 154/102 mmHg (tay phải); 155/104 mmHg (tay trái)
HA tư thế đứng: 156/105 mmHg sau 1 phút
Điều trị đánh giá
Enalapril 20 mg h 8:00; hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00; lercanidipine 10 mg h 20:00
Siêu âm tim
Tái cấu trúc đồng tâm (chỉ số khối cơ LV 108 g/m2; độ dày thành tương đối: 0,43) với kích thước buồng bình thường (đường kính cuối tâm trương LV 50 mm) (Fig. 2.3a), LV relaxation giảm ở cả đánh giá Doppler thông thường (tỷ E/A < 1; Fig. 2.3b) và Doppler mô, phân suất tống máu bình thường (EFLV 60%). Cụ thể, phân tích Doppler mô được thực hiện ở cả thành bên LV ( Fig. 2.3c) và vách liên thất (Fig. 2.3d).
Kích thước của gốc động mạch chủ và tâm nhĩ trái bình thường. Tâm thất phải có kích thước và chức năng bình thường.
Màng ngoài tim không có bất thường liên quan. Trào ngược van 3 lá (+) và 2 lá (+).
Chẩn đoán
Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2) với kiểm soát HA không đạt yêu cầu trong liệu pháp phối hợp. Có dấu hiệu ban đầu của tổn thương tim (tái cấu trúc LV đồng tâm và LV relaxation suy giảm). Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi (tăng cholesterol máu). Không có các tình trạng lâm sàng liên quan.
FIGURE 2.3 Echocardiogram at follow-up visit after 6 weeks: concentric remodelling with normal chamber dimension ( a), impaired LV relaxation at both conventional (b) and tissue Doppler evaluations and normal ejection fraction. In particular, tissue Doppler analysis was performed at both lateral wall of the LV (c) and inter-ventricular septum (d). Normal dimension of aortic root and left atrium. Right ventricle with normal dimension and function. Pericardium without relevant abnormalities
FIGURE 2.3 (continued)
Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thấp
Trung bình
Cao
Rất cao
Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể
Bằng chứng siêu âm tim của việc tái cấu trúc LV đồng tâm và LV relaxation giảm không tượng trưng cho một dấu hiệu tổn thương tim, mặc dù chúng có thể được coi là sự thích nghi sớm về cấu trúc và chức năng của LV đối với gánh nặng HA bất thường. Do đó, bệnh nhân này vẫn là nguy cơ tim mạch trung bình đến cao theo ESH / ESC 2013 [1].
Lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?
Câu trả lời có thể là:
Thêm một nhóm thuốc khác như chẹn canxi dihydropyridinic .
Thêm một nhóm thuốc khác như. beta-blocker.
Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.
Chuyển từ ARB sang ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide. Điều trị đánh giá
Ngừng enalapril 20 mg h 8:00.
Bắt đầu telmisartan 40 mg h 8:00.
Duy trì hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00 và lercanidipine 10 mg h 20:00.
Y LỆNH
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines
THEO DÕI: TÁI KHÁM LẦN 2 SAU 3 THÁNG
Khi tái khám, bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng tốt. Ông đã báo cáo tuân thủ tốt các loại thuốc được kê đơn mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc (không có chứng khó thở và phù chi dưới).
Thăm khám lâm sàng
Mạch khi nghỉ: nhịp đều 67 lần/phút
Các thông số lâm sàng khác không thay đổi
Dữ liệu HA
HA tại nhà (trung bình): 140/90 mmHg
HA tư thế ngồi: 144/95 mmHg (tay phải); 145/93 mmHg (tay trái)
HA tư thế đứng: 146/92 mmHg sau 1 phút
Điều trị hiện tại
Telmisartan 40 mg h 8:00; hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00; amlodipine 5 mg h 20:00
Lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN này là gì?
Câu trả lời có thể là
Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.
Thêm một nhóm thuốc khác như alpha-blocker.
Điều chỉnh liều của liệu pháp điều trị hiện tại.
Chuyển từ ARB sang ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide.
Điều trị đánh giá
Điều chỉnh liều telmisartan từ 40 lên 80 mg mỗi ngày và bắt đầu thuốc viên liều cố định telmisartan/ hydrochlorothiazide 80/25 mg h 8:00.
Điều chỉnh liều lercanidipine từ 10 lên 20 mg h 20:00.
Y lệnh
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.
Đo lại HA lưu động 24h để kiểm tra hiệu quả và khả năng duy trì tác dụng của các thuốc được kê đơn.
THEO DÕI: TÁI KHÁM LẦN 3 SAU 1 NĂM
Khi tái khám, bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng tốt. Ông cũng báo cáo tuân thủ tốt các loại thuốc được kê đơn mà không có phản ứng bất lợi hoặc tác dụng phụ liên quan đến thuốc.
Thăm khám lâm sàng
Mạch khi nghỉ: nhịp đều 65 lần/phút
Các thông số lâm sàng khác không thay đổi
FIGURE 2.4 24-h ambulatory blood pressure profile at follow-up visit after 1 year. Compared to previous examination, 24-h blood pres-sure profile shows marked reduction of average blood pressure levels, although it can be noted transient blood pressure raises during the first and the last measurements (i.e. white-coat effect)
Dữ liệu HA
HA tại nhà (trung bình): 120/80 mmHg
HA tư thế ngồi: 136/82 mmHg (tay trái)
HA tư thế đứng: 138/88 mmHg sau 1 phút
HA 24-h: 117/77 mmHg; nhịp tim: 77 lần/phút
Daytime BP: 122/81 mmHg; nhịp tim: 82 lần/phút
Night-time BP: 104/67 mmHg; nhịp tim: 63 lần/phút
Dữ liệu HA lưu động 24-h được minh họa trong Fig. 2.4.
ECG 12 chuyển đạo
Nhịp xoang 67 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất bình thường với block nhánh phải.
Điều trị hiện tại
Telmisartan/hydrochlorothiazide 80/25 mg h 8:00, lercanidipine 20 mg h 20:00
Điều trị đánh giá
Không thay đổi liệu pháp hiện tại
Y lệnh
Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.
Test chẩn đoán hữu ích nhất cần phải làm lại trong quá trình theo dõi ở bệnh nhân này là gì?
Câu trả lời có thể là:
ECG
Siêu âm tim
Siêu âm Doppler mạch máu
Đánh giá tình trạng thận (ví dụ: creatininemia, eGFR, ClCr, UACR)
Theo dõi HA lưu động 24-h
THẢO LUẬN
Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính, thúc đẩy sự phát triển và tiến triển của sự thích nghi về chức năng và cấu trúc không có triệu chứng ở tim, thận và mạch máu. Trong số này, rối loạn chức năng tâm trương có thể được xem như một dấu hiệu rất sớm của tổn thương tim, trước khi phát triển phì đại LV. Ngay cả khi không có tăng khối cơ LV, sự hiện diện của rối loạn chức năng
TABLE 2.1 Echocardiographic criteria for the diagnosis of diastolic dysfunction
IVRT isovolumetric relaxation time
tâm trương có thể ảnh hưởng đến tiên lượng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp, bằng cách tăng nguy cơ biến cố tim mạch lớn [2].
Một số tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất để đánh giá rối loạn chức năng tâm trương trên siêu âm tim, đặc biệt trong những năm gần đây, tình trạng này đã được đưa vào trong chẩn đoán của một hội chứng lâm sàng phức tạp, đó là “suy tim tâm trương” hoặc “suy tim với chức năng LV bảo tồn” (Table 2.1).
Trong tăng huyết áp nguyên phát, sự hiện diện của rối loạn chức năng tâm trương là tương đối thường xuyên và không phải lúc nào cũng liên quan đến các thích ứng đồng thời khác của tim, chủ yếu bao gồm phì đại LV [3, 4]. Trên thực tế, nó được xác định là suy giảm tỷ số giữa phase đổ đầy sớm và nhĩ co trong giai đoạn tâm trương, được đo bằng Doppler thông thường (tỷ E/A < 1) hoặc Doppler mô (Em/Am ratio < 1) [5].
Trong trường hợp lâm sàng này, một số khía cạnh có thể được thảo luận. Trước hết, đánh giá tổn thương tim trên điện tâm đồ, là bước cơ bản trong đánh giá ban đầu của bất kỳ bệnh nhân nào bị tăng huyết áp, nó có hiệu quả hạn chế, vì sự hiện diện của block nhánh không cho phép xác định đúng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho Phì đại LV. Vì lý do này, siêu âm tim đánh giá sự phì đại LV, cũng như rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương LV là bắt buộc, cũng như quan sát về sự hiện diện của khó thở gắng sức.
Siêu âm tim đánh giá hình thái LV cho thấy độ dày thành tăng với kích thước buồng LV và khối cơ LV bình thường. Tình trạng này được định nghĩa là tái cấu trúc LV đồng tâm, không đại diện cho một “marker thông thường” của tổn thương tim. Mặc dù nó không gây ra bất kỳ thay đổi nào trong nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân, nhưng nó có thể được xem như là một dấu hiệu ban đầu của sự thích ứng về cấu trúc và chức năng của LV, có thể dẫn đến sự phát triển hơn nữa của phì đại LV. Theo quan điểm này, nhận diện sớm và điều trị kịp thời tình trạng này có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm tiến triển và ngăn ngừa sự phát triển của tổn thương tim.
Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng rối loạn chức năng tâm trương cũng như tái cấu trúc LV đồng tâm không xác định bất kỳ dấu hiệu thuyết phục nào [1]. Trên thực tế, guidelines tăng huyết áp không xem xét các bất thường này của tim như các yếu tố chẩn đoán có thể hướng dẫn bác sĩ lựa chọn trong số các nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau [1].
Trong trường hợp này, việc lựa chọn chiến lược hạ huyết áp dựa trên liệu pháp phối hợp thuốc chẹn hệ renin-angiotensin và một thuốc giãn mạch có thể là hợp lý bởi các bằng chứng ủng hộ tích cực các thuốc này về mặt tái cấu trúc LV, giảm khối lượng LV và giảm tỷ lệ tàn tật và tử vong do tim mạch, ngoài hiệu quả hạ huyết áp của chúng [6–8].
Trong đánh giá ban đầu của bệnh nhân, khía cạnh chính để điều chỉnh phương pháp điều trị là sự khởi phát của các tác dụng phụ liên quan đến thuốc, điều này đã hạn chế sự lựa chọn điều trị đối với một số nhóm hoặc phân tử thuốc hạ huyết áp. Trong bước tiếp theo, việc siêu âm tim đánh giá về rối loạn chức năng tâm trương liên quan đến tái cấu trúc LV đồng tâm và không có sự suy yếu toàn thể hoặc cục bộ của các đặc tính tâm thu LV, đã giải thích các triệu chứng lâm sàng (chứng khó thở) và có thể định hướng các lựa chọn điều trị.
Là một xem xét cuối cùng, trong quá trình đánh giá theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp bị rối loạn chức năng tâm trương, đo HA lưu động 24 giờ đã xác nhận hiệu quả hạ huyết áp được duy trì của liệu pháp hạ huyết áp đã chỉ định, ngoài các lần đo HA tại phòng khám và tại nhà. Mặt khác, đánh giá điện tâm đồ lặp đi lặp lại không hữu ích vì hai lý do chính: (1) rối loạn chức năng tâm trương không thể được đánh giá bằng điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường; (2) sự hiện diện của block nhánh không cho phép đánh giá khả năng thay đổi khối cơ hoặc hình thái LV. Do đó, siêu âm tim lặp đi lặp lại đánh giá hình thái và chức năng LV là cách duy nhất để có thể cung cấp bằng chứng gián tiếp về hiệu quả điều trị của liệu pháp hạ huyết áp, nó cũng được khuyến nghị bởi các hướng dẫn hiện hành [1].
Take-Home Messages
Rối loạn chức năng tâm trương là tình trạng tương đối thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp ở các mức nguy cơ tim mạch khác nhau.
Điều này có thể liên quan đến chứng khó thở khi gắng sức và giảm dự trữ chức năng (functional capacity), mà không có bằng chứng về sự suy yếu (toàn thể hoặc cục bộ) của các đặc tính tâm thu LV và/hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim sung huyết.
Rối loạn chức năng tâm trương có thể được đánh giá bằng siêu âm Doppler thông thường hoặc Doppler mô đánh giá các đặc tính LV.
Sự hiện diện của rối loạn chức năng tâm trương, có hoặc không có bằng chứng phì đại LV, có liên quan đến giảm tỷ lệ sống còn không biến cố (event-free survival) và tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.
Một số nhóm thuốc (hoặc phân tử) hạ huyết áp đã được thử nghiệm ở bệnh nhân tăng huyết áp bị rối loạn chức năng tâm trương, mặc dù bằng chứng hạn chế để có chỉ định thuyết phục rõ ràng trong bối cảnh lâm sàng này.
REFERENCES
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arte-rial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357.
Schillaci G, Pasqualini L, Verdecchia P, Vaudo G, Marchesi S, Porcellati C, et al. Prognostic significance of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):2005–11.
Zanchetti A, Cuspidi C, Comarella L, Rosei EA, Ambrosioni E, Chiariello M, et al. Left ventricular diastolic dysfunction in elderly hypertensives: results of the APROS-diadys study. J Hypertens. 2007;25(10):2158–67.
Sciarretta S, Paneni F, Ciavarella GM, De Biase L, Palano F, Baldini R, et al. Evaluation of systolic properties in hypertensive patients with different degrees of diastolic dysfunction and nor-mal ejection fraction. Am J Hypertens. 2009;22(4):437–43.
Galderisi M. Diagnosis and management of left ventricular dia-stolic dysfunction in the hypertensive patient. Am J Hypertens. 2011;24(5):507–17.
Takagi H, Mizuno Y, Iwata K, Goto SN, Umemoto T. Blood pressure-independent effects of telmisartan on regression of left ventricular mass: a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 2013;165(3):564–7.
Cowan BR, Young AA, Anderson C, Doughty RN, Krittayaphong R, Lonn E, et al. Left ventricular mass and volume with telmisar-tan, ramipril, or combination in patients with previous atheroscle-rotic events or with diabetes mellitus (from the ONgoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial [ONTARGET]). Am J Cardiol. 2009;104(11): 1484–9.
Martina B, Dieterle T, Sigle JP, Surber C, Battegay E. Effects of telmisartan and losartan on left ventricular mass in mild-to-moderate hypertension. A randomized, double-blind trial. Cardiology. 2003;99(3):169–70.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
