✴️ Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành: Nhồi máu cơ tim cấp có ST khả năng (P2)

Khi bệnh nhân được can thiệp thì đầu thì cần dùng phối hợp thêm với các thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: Aspirin và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel…), ưu tiên Ticagrelor và Prasugrel (dùng Prasugrel chỉ khi bệnh nhân chưa được dùng Clopidogrel, không có tiền sử đột quỵ não hoặc TIA và tuổi < 75).

Khi can thiệp ĐMV cấp, bắt buộc phải tiêm một thuốc kháng đông như enoxaparin hay heparin thường, bivalirudin.

Các thuốc kháng thụ thể GPIIb/IIIa (như Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) không cần dùng thường quy và chỉ cân nhắc dùng nếu có gánh nặng lớn về huyết khối, dòng chảy chậm sau can thiệp ĐMV.

Không nên dùng fondaparinux cho can thiệp ĐMV thì đầu.

Biến chứng của can thiệp

Bao gồm chảy máu từ vị trí chọc mạch, đột quỵ não, tái nhồi máu cơ tim, phải phẫu thuật bắc cầu chủ vành cấp cứu, tử vong…

Phẫu thuất bắc cầu nối chủ vành cấp cứu

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu chỉ còn dành cho một số ít các trường hợp:

Giải phẫu động mạch vành không phù hợp để can thiệp.

Can thiệp thất bại, can thiệp có biến chứng.

Nhồi máu cơ tim cấp có kèm các biến chứng cơ học phải giải quyết bằng phẫu thuật như hở van hai lá do đứt dây chằng cột cơ, thủng vách liên thất hoặc thành tự do thất trái…

Sử dụng các thuốc phối hợp với biện pháp tái thông động mạch vành

Việc sử dụng nhiều thuốc phối hợp bao gồm kháng kết tập tiểu cầu, chống đông, chẹn beta giao cảm…. trong NMCT cấp ST khả năng ở còn nhiều khó khăn trong thực tế điều trị. Dưới đây sẽ đề cập một số vấn đề lưu ý khi dùng các thuốc trên trong thực hành lâm sàng.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Trong NMCT cấp, người bệnh cần được dùng kháng kết tập tiểu cầu kép gồm aspirin và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (Ticagrelor hoặc Prasugrel, hoặc Clopidogrel nếu không có Ticagrelor, Prasugrel hoặc có chống chỉ định với hai thuốc này) ít nhất 12 tháng, trừ khi có biến chứng chảy máu nặng.

Với chiến lược can thiệp thì đầu:

Aspirin: Liều nạp 150 - 300 mg (uống) hoặc tiêm 80 - 150 mg, sau đó duy trì 75 - 100 mg/24h (tốt nhất 80 - 81 mg)

Ticagrelor: Liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg/lần x 2 lần/24h

Prasugrel: Liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/24h (liều duy trì 5 mg/24h nếu cân nặng < 60 kg)

Clopidogrel: Liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg/24h.

Với bệnh nhân dùng tiêu huyết khối đơn thuần:

Aspirin uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Sử dụng clopidogrel phối hợp với aspirin.

Kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y12) được chỉ định kéo dài 1 năm cho bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết và được can thiệp mạch vành sau đó. Sau 48 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có thể chuyển đổi thuốc clopidogrel sang prasugrel hay ticagrelor.

Mô hình chuyển đổi các thuốc ức chế P2Y12: Trong thực hành, với bệnh nhân HCMV cấp, có thể chuyển đổi mô hình sử dụng thuốc kháng tiểu cầu nhóm ức chế P2Y12 với hoạt lực mạnh (ticagrelor, prasugrel) sang nhóm clopidogrel (liệu pháp xuống thang) hoặc ngược lại (lên thang) tùy nguy cơ xuất huyết hoặc tắc mạch của người bệnh để quyết định. Với những trường hợp nguy cơ chảy máu cao thì nên “xuống thang” sau 1 đến 3 tháng.

 

 

GĐ: Giai đoạn, BN: Bệnh nhân

Hình 5.3. Mô hình chuyển đổi các thuốc kháng thụ thể P2Y12 trong giai đoạn cấp và mạn tính của bệnh động mạch vành

Thay đổi chế độ dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu khi xảy ra biến cố xuất huyết:

DAPT: Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép;

SAPT: Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn

Hình 5.4. Dùng thuốc kháng kế tập tiểu cầu khi xuất hiện biến cố xuất huyết

Thuốc kháng thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban)

Không cần dùng thường quy và chỉ cân nhắc dùng nếu có gánh nặng lớn về huyết khối, dòng chảy chậm sau can thiệp ĐMV.

Abciximab: Tiêm thẳng TM 0,25 mg/kg cân nặng sau đó truyền TM 0,125 μg/kg/min (tối đa 10 μg/min) trong 12 giờ

Eptifibatide: Tiêm thẳng TM 2 liều cách nhau 10 phút, mỗi lần 180 μg/kg, sau đó truyền TM 2 μg/kg/min trong 18 giờ.

Tirofiban: Tiêm thẳng TM 25 μg/kg trong vòng 3 phút, sau đó duy trì truyền 0,15 μg/kg/min trong 18 giờ.

Thuốc chống đông

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân có kế hoạch can thiệp ĐMV thì đầu

Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất cả các bệnh nhân chuẩn bị được can thiệp mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu.

Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) một cách thường quy.

Cân nhắc sử dụng enoxaparin (tiêm tĩnh mạch) một cách thường quy.

Không sử dụng fondaparinux trong can thiệp mạch vành thì đầu.

Liều dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân sẽ được can thiệp ĐMV thì đầu:

Heparin không phân đoạn: 70 - 100 IU/kg (tiêm tĩnh mạch) khi không sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa; 50 - 70 IU/kg (tiêm tĩnh mạch) khi có sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa. Duy trì aPTT = 1,5 đến 2 lần chứng.

Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch). Sau đó 15 phút, duy trì 1 mg/kg/12 giờ (tiêm dưới da).

Fondaparinux: Không được khuyến cáo như là kháng đông đơn thuần trong can thiệp mạch vành thì đầu do làm gia tăng nguy cơ tạo huyết khối tại đầu ống thông (catheter). Nếu bệnh nhân đã được sử dụng fondaparinux thì cần phải tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn (85 IU/kg) trước khi can thiệp động mạch vành.

Thuốc chống đông cho những bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết

Chống đông được khuyến cáo cho các bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết cho đến khi can thiệp mạch vành (nếu có) hoặc trong suốt thời gian nằm viện đến 8 ngày.

Có thể sử dụng một trong các thuốc kháng đông sau:

Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da (được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn).

Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng: Tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục.

Bệnh nhân được điều trị với streptokinase: Fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 giờ dùng liều tiêm dưới da.

Liều dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết:

Heparin không phân đoạn:

Tiêm tĩnh mạch liều dựa trên cân nặng và truyền tĩnh mạch liên tục (duy trì aPTT = 1,5 đến 2 lần chứng, tương ứng khoảng 50 - 70 giây) trong vòng 48 giờ sau dùng tiêu sợi huyết hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành.

Tiêm tĩnh mạch 60 UI/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị).

Enoxaparin:

Bệnh nhân < 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da 1 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên).

Bệnh nhân ≥ 75 tuổi: Không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên).

Bất kể độ tuổi, nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73m²: Tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi 24 giờ.

Thời gian sử dụng: Trong suốt thời gian nằm viện, kéo dài 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành.

Fondaparinux:

Khởi đầu 2,5 mg (bolus tĩnh mạch), sau đó tiêm dưới da 2,5 mg mỗi ngày trong những ngày sau; sử dụng trong 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành.

Chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút/1,73m².

Các thuốc khác

Chẹn beta giao cảm

Sử dụng chẹn beta giao cảm sớm giúp giới hạn diện tích vùng nhồi máu, giảm tỷ lệ tử vong và rối loạn nhịp nguy hiểm sớm. Những bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất gồm:

Có nhịp nhanh xoang và tăng huyết áp.

Tiếp tục hoặc tái diễn đau ngực/tái nhồi máu cơ tim.

Rối loạn nhịp nhanh, ví dụ rung nhĩ.

Bắt đầu sớm trong vòng 24 giờ ngay khi nhập viện ở những bệnh nhân được can thiệp tái tưới máu nếu không có chống chỉ định bằng các thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (Metoprolol 1 - 2 mg/lần, nhắc lại mỗi 1 - 2 phút, liều tối đa 15 - 20 mg) theo dõi điện tâm đồ và huyết áp liên tục.

Không chỉ định ở những bệnh nhân tụt huyết áp, suy tim cấp, block nhĩ thất hay nhịp chậm rõ rệt.

Mục tiêu:

Nhịp tim 55 - 60 nhịp/phút

Huyết áp tâm thu 100 - 110 mmHg.

Nếu huyết động ổn định tiếp tục sau liều tĩnh mạch cuối cùng 15 - 30 phút, bắt đầu metoprolol 25 mg/1 - 2 lần trong ngày. Esmolol là thuốc có tác dạng rất ngắn, có thể được sử dụng nếu nghi ngờ bệnh nhân không dung nạp được chẹn beta giao cảm.

Thuốc chẹn beta giao cảm nên được duy trì đường uống sớm ngay trong giai đoạn nằm viện và kéo dài liên tục cho tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định.

Một số thuốc có thể cân nhắc:

Bảng 5.2. Các thuốc chẹn beta giao cảm trong NMCT

Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể

Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST khả năng ở nên được sử dụng thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ.

Người được hưởng lợi nhiều nhất bao gồm:

Nhồi máu cơ tim cấp nguy cơ cao hoặc nhồi máu cơ tim diện rộng, đặc biệt là nhồi máu thành trước.

Tiền sử đã nhồi máu cơ tim.

Người lớn tuổi, suy tim, suy thất trái trên siêu âm tim.

Thuốc chẹn kênh canxi

Chống chỉ định trong trường hợp có suy giảm chức năng thất trái nặng.

Amlodipine an toàn đối với các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có suy giảm chức năng thất trái. Nifedipine nên tránh dùng vì tăng tỷ lệ tử vong.

Diltiazem và Verapamil có thể bắt đầu khởi trị tại thời điểm 4 - 5 ngày sau NMCT với chức năng tâm thu thất trái bình thường.

Điều trị sau giai đoạn cấp: Cho ra viện và dự phòng thứ phát

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST khả năng ở được can thiệp thì đầu có thể xuất viện trong vòng 48 - 72 giờ. Chăm sóc sau ra viện, dự phòng thứ phát, phục hồi chức năng giống với bệnh nhân nhồi máu cơ tim khác.

Trước khi cho ra viện cần có kế hoạch chăm sóc bao gồm đánh giá và kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tuân thủ điều trị thuốc, chương trình phục hồi chức năng bao gồm:

Duy trì thuốc kháng tiểu cầu kép sau ra viện.

Kiểm soát LDL-C bằng phác đồ với statin cường độ cao là nền tảng, duy trì LDL-C < 1,4 mmol/L.

Kiểm soát huyết áp ưu tiên chẹn beta và ƯCMC, ƯCTT.

Phát hiện và kiểm soát bệnh đái tháo đường.

Ngừng hoàn toàn hút thuốc chủ động và bị động.

Tư vấn về chế độ ăn khỏe mạnh và giảm cân hợp lý.

Truyền thông giáo dục về các thuốc được dùng và sự cần thiết của dùng thuốc lâu dài và tuân thủ điều trị.

Cần tham gia vào các chương trình tập phục hồi chức năng sau nhồi máu cơ tim.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp