Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

ĐỊNH NGHĨA

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên cứu của laccoud (1882), Osler (1885) và Schottmuller (1905). Vì vậy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn còn được gọi là bệnh laccoud - Osler.

NGUYÊN NHÂN

Tìm đường vào và cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

Vi khuẩn gây bệnh

Trong đa sổ trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn

Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác:

Tụ cầu khuấn: đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tốn thương thường hay sặp ở van ba lá.
Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
Trực khuẩn FriCƠlander, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrioíòetus.
Các loại nấm Actynomycès, Candida albicans: thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liệu pháp kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất xấu.

Đường vào của vi khuẩn

Nhiễm khuẩn răng miệng.

Nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền máu, chạy thận nhân tạo...) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu.

Ngoài ra, những nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang... chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D.

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn (theo Cates và Christic có 62% các trường hợp không phát hiện rõ đường vào của vi khuẩn).

Vai trò của bênh tim có trước

Thường gặp nhất là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá (bicuspide), hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Có thể chẩn đoán xác định bệnh khi thấy:

Sốt dai dắng trên một bệnh nhân có bệnh tim.
Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
Cấy máu có vi khuẩn, hoặc là siêu âm thấy có hình ảnh sùi ở van tim.

Tuy nhiên, trên thực tế, để chấn đoán và điều trị sớm, người thầy thuốc nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một bệnh nhân bị bệnh tim có sốt dai dắng trên một tuần mà không có lý do và cho cấy máu ngay.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Cấy máu:

Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh.

Cố gắng cấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn.

Các xét nghiệm máu khác:

Tốc độ lắng máu bao giờ cũng tăng cao.

Công thức máu:

+ Số lượng hồng cầu thường giảm nhẹ.

+ Số lượng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.

Xét nghiệm nước tiểu:

Ngoài protein niệu, người ta thấy trong khoảng 70 - 80% các trường hợp có đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis.

Siêu âm tim:

Nếu nhìn thấy rõ tổn thường sùi thì có thể chẩn đoán xác định bệnh (dù là có cấy máu âm tính). Tuy nhiên, nếu không thấy rõ các tốn thương sùi thì cũng không được loại trù' chẩn đoán, vì có thế chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương, hoặc là tốn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm.

Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim do nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán phân biệt

Trước một bệnh nhân sắt

Cần loại trừ các nguyên nhân như cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh có nung mủ sâu... Phân biệt với tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu có sốt.

Trước một bệnh nhân tim có sốt

Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp:

+ Nếu cấy máu dương tính, chẩn đoán VNTMNK gần như chắc chắn.

+ Nếu cấy máu âm tính, chẩn đoán phân biệt cần dựa vào các triệu chứng ở toàn thân và nhất là những thay đổi ở tim (rối loạn nhịp tim, có thể có tiếng ngựa phi hoặc tiếng cọ màng tim...).

Tắc nghẽn mạch ngoại vi.

Một số bệnh ít gặp hơn.

+ Viêm nội tâm mạc Libman -Sachs (phải tìm tế bào Hargraves).

+ Viêm nút quanh động mạch (cần làm sinh thiết cơ).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị kháng sinh: mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi.

Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp hai kháng sinh:

Kháng sinh kìm khuẩn không có đủ hiệu quả vì kháng thể và thực bào khó thấm vào tổ chức sùi.

Phải dùng liều cao kháng sinh vì kháng sinh khó thấm vào tổ chức sùi.

Độ tập trung của vi khuẩn cao trong tồ chức sùi (10⁹ - 10¹⁰/ 1 gam tổ chức sùi) và hoạt động chuyến hoá của chúng rất chậm nên hoạt tính của loại kháng sinh tác động vào vỏ vi khuẩn trong giai đoạn tăng vi khuẩn bị giảm (beta-lactamin và Vancomycine).

Bắt đầu điều trị kháng sinh sớm:

Vài giờ sau khi đã cấy máu 3 lần: trường họp chưa dùng kháng sinh trước cấy máu.

Sau cấy máu lần một 2-3 giờ (trong khi đó tiếp tục cấy máu): trường hợp đã dùng kháng sinh trước cấy máu.

VNTMNK cấp, mặc dù đã dùng kháng sinh trong vòng 15 ngày trước cấy máu cũng bắt đầu kháng sinh sớm (vài giờ sau cấy máu).

Cần hợp tác chặt chẽ với phòng xét nghiệm vi khuẩn:

Phân lập vi khuẩn

Kháng sinh đồ (độ nhạy cảm vói kháng sinh).

Nồng độ ức chế tối thiểu (CMI - Concentration Minimal Inhibition).

Hiệu quả của việc phối hợp kháng sinh (PBA).

Khả năng diệt khuẩn của huyết thanh (PBS - Pouvoir Bactéricide du Sérum): cho phép khả dụng sinh học hoàn toàn và sự kiểm soát liều lượng đã cho.

Nên dùng đường tĩnh mạch:

Tiêm, bắp chỉ đối với các AminoglycosideT, đường uống được dùng khi có khó khăn trong truyền tĩnh mạch kéo dài hoặc khi chuyển tiếp với các đường tiêm. Điều trị kháng sinh phải liên tục (không được dùng kháng sinh qua catheter trung tâm).

Thời gian điều trị:

Thay đổi tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, bệnh nhân có van nhân tạo hay không.

Thời gian điều trị thông thường từ 4-6 tuần (ở Mỹ người ta điều trị VNTMNK van tự nhiên, do liên cầu Viridans nhạy cảm với Penicilline trong 15 ngày).

Ngoài ra liệu pháp kháng sinh phải thích ứng với bệnh cảnh lâm sàng, với cơ địa (chích ma tuý, có thai, suy gan, suy thận, có thiết bị cấy ghép trong tim).

Riêng với Aminosides thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5-14 ngày) không quá 14 ngày.

Điều trị tại tuyến tỉnh

Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau cấy máu 3 lần): với mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi. Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp hai kháng sinh; nên dùng đường tĩnh mạch; thời gian từ 4-6 tuần. Lựa chọn kháng sinh tốt nhất nên dựa vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.

Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu:

Van tự nhiên, sử dụng một trong các lựa chon phác đồ sau:

Ampicillin-suibactam: 12g/24h, chia 4 lần, tiêm TM X 4-6 tuần và Gentamicin siiIÊate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB X 4-6 tuần.

Vancomicin 30mg/kg/24h chia 2 lần TM X 4-6 tuần và Gentamicin sulíate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB X 4-6 tuần và Ciprofloxacin 1000 mg/24h ĐU X 4-6 tuần hoặc: 800mg/24h chia 2 lần TM X 4-6 tuần.

(TM: tĩnh mạch, TB: tiêm bắp, ĐU: đường uống)

Chú ý: Vancomycin dùng cho bệnh nhân có dị ứng peniciỉlins.

Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường.

Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 lần TM và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB và Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần TM. Và CiproAoxadn 20-30mg/24h chia 2 lần TM/ĐU.

Van nhân tạo (sớm < 1 năm):

Vancomycin 30 mg/kg/24h chia 2 lần TM X 6 tuần.

Và Gentamicin sulfate 3mg/kg/'24h chia 3 lần TM/TB X 2 tuần.

Và Cefepime 6g/24h chia 3 lần TM X 6 tuần.

Và Rifampicin 900mg/24h chia 3 lần ĐU/TM X 6 tuần.

Trẻ em (TE): Cefepime 150mg/kg/24h chia 3 lần TM.

Rifampicin 20mg/kg/24h chia 3 lần Đu/TM.

Vancomycin và Gentamycin: như trên.

Van nhãn tạo (muộn > 1 năm): Điều trị như VNTMNK van tự nhiên, thời gian 6 tuần.

Điền trị tại tuyến trung ương:

Điều trị nội khoa

Kháng sinh đặc hiệu theo khang sinh đồ.

Điều trị biến chứng

Rung nhĩ, suy tim,...

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật thay van tim.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Trước thời đại kháng sinh, đây là một bệnh chắc chắn gây tử vong, nên người ta còn gọi là viêm nội tâm mạc ác tính tiến triển chậm. Ngày nay, tuy tỷ lệ tử vong có giảm bớt nhưng vẫn còn là một bệnh nặng.

Tiến triển trước mắt

Nhìn chung, kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt: nhiệt độ trở lại bình thường, lách nhỏ lại, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn. cấy máu thấy âm tính nhanh chóng, hết đái ra máu vi thể, tốc độ lắng máu giảm dần. Ngay cả trong những trường hợp tốt này, điều trị cũng phải kéo dài ít nhất 4-6 tuần.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp mặc dù được điều trị tiến triển vẫn Xấu:

+ Nếu vẫn cấy máu vẫn dương tính, thì đó là do tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh không đủ (hoặc là do vi khuẩn đã kháng thuốc, hoặc là do liều còn quá thấp).

Trong các trường họp này người ta có thể tăng thêm liều kháng sinh hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ để thay thuốc hoặc phối họp thuốc.

+ Nếu cấy máu âm tính, nhưng bệnh nhân vẫn sốt kéo dài thì tiên lượng bệnh thường nặng. Tình trạng của bệnh nhân bị đe dọa bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng.

+ Đôi khi bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tắc động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu...

Tiến triển xa

Nếu điều trị đúng, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng gì.

Nhưng cũng có nhiều trường hợp:

+ Tái phát: thường xuyên xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngừng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao. Lúc này ta phải cố tìm và điều trị để những 0 nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ the.

+ Tái nhiễm: thường xảy ra muộn hơn, do cùng loại vi khuấn hay một loại vi khuân khác.

PHÒNG BỆNH

Tăng cường vệ sinh, phòng nhiễm trùng huyết

Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu - sinh dục. Khám bệnh 2 lần/năm.

Điều trị các ổ nhiễm trùng ngay khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng.

Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật ngoại khoa và răng miệng, tai mũi họng, hô hấp, da và tổ chức dưới da, tiêu hoá, đường sinh dục - tiết niệu ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao.

Bệnh tìm có nguy cơ cao:

Van nhân tạo (van sinh học, van cơ học, homograffes).

Tiền sử VNTMNK (ngay cả khi không có bệnh tim).

Bệnh tim bấm sinh tím: chưa phẫu thuật hoặc đã được phẫu thuật tạm thời.

Shunt chủ phối nhân tạo.

Bệnh van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ. Hẹp van hai lá đơn thuần hiếm khi gặp VNTMNK.

Bệnh tim có nguy cơ:

Sa van hai lá có hở van và dày van.

Van động mạch chủ hai lá (Bicuspidie).

Bệnh tim bẩm sinh không tím chưa phẫu thuật (trừ thông liên nhĩ).

Bệnh cơ tim tắc nghẽn.

Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng:

Chỉ 1 liều 30-60 phút trước thủ thuật:

Không dị ứng Penicillin, Ampicillin.

+ Đường Uống: Amoxicillin 2g (TE: 50 mg/kg).

+ Không uống được: Ampicillin 2g TB/TM (TE: 50 mg/kg TB/TM) hoặc: Cefazo!in hoặc Ceítriaxone Ig TB/TM (TE: 50mg/kg TB/TM)

Dị ứng với Penicillin or Ampicillin:

+ Đường uổng: Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg)

Hoặc thay bằng Cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác. Không dùng Cephalosprin cho bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do Penicillin/Ampicillin.

hoặc Clinểamycin 600 mg (TE: 20 mg/kg).

hoặc Azithromydn/ Clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kg).

+ Không uống được: Cefazolin/ceftriaxone Ig TB/TM (TE: 50mg/kg). hoặc Cindamycin 600mg TB/TM (TE: 20mg/kg TB/TM).

Kháng sính dự phòng cho các thủ thuật đường sinh dục-tiết niệu, tiêu hoá, hô hấp.

Chỉ 1 liều ngay trước thủ thuặt/ khi gây tê:

Không dị ứng penicillin:

Ampicillin/Amoxicillin Ig TM (TE: <5 tuổi 250mg; 5-10 tuổi 500mg) Và Gentamicin l,5mg/kg TM.

Dị ứng Penicillin: Teicoplanin 400mg TM (TE <14tuổi: 6mg/kg) Và Gentamicin l,5mg/kgTM.

Kháng sinh dự phòng cho thử thuật đặt ống qua mũi. Chỉ 1 liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê:

Không dị ứng penicillin: Elucloxacillin Ig TM (TE < 4í 50mg/kg)

Dị ứng penicillin: Clindamycin 600mg TM (75mg TE < 5 tuổi; 50mg TE 5-10 tuổi; 30mg TE 10-16 tuổi).

(TE: trẻ em)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản y học 1990.

Ariel COHEN. Cardiologie et pathologie vasculaire, ESTEM-MCƠ-line 1991.

Larry M. Baddour... Inĩective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complication. Cỉrculation 2005; 111 ;3167-3184.DOI: 10.1161.

CIRCULATIONAHA 105.165563.

Walter Wilson... Prevention of Iníective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. DOI: 10.116CIRCULATIONAHA. 106.183095.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP