1. ĐẠI CƯƠNG
Tan máu tự miễn là bệnh thiếu máu do thời gian sống của hồng cầu bị rút ngắn bởi sự xuất hiện của tự kháng thể chống hồng cầu. Kháng thể chống hồng cầu có thể hoạt động ở 370C (kháng thể nóng) hoặc dưới 370C (kháng thể lạnh) và cũng có khi hoạt động ở cả hai mức nhiệt độ (kháng thể hỗn hợp). Tan máu tự miễn do kháng thể nóng chiếm đến trên 80-90% các trường hợp. Sự phá hủy hồng cầu là do quá trình thực bào xảy ra ở hệ thống liên võng nội mô hoặc do sự hoạt hóa hệ thống bổ thể làm ly giải hồng cầu.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
- Hội chứng thiếu máu: Thường xuất hiện nhanh có thể kèm theo sốt;
- Hội chứng hoàng đảm: Xuất hiện đồng thời với hội chứng thiếu máu;
- Gan, lách có thể to.
2.2. Cận lâm sàng
a. Máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu giảm, hồng cầu có kích thước bình thường hoặc to, nếu thiếu máu càng nặng thì kích thước hồng cầu có xu hướng càng to. Lượng huyết sắc tố và hematocrit giảm; Hồng cầu lưới tăng.
b. Sinh hóa: Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp; LDH tăng, haptoglobin giảm.
c. Xét nghiệm tủy đồ: Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh mạnh, hồng cầu lưới tủy tăng.Dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu phát triển bình thường.
d. Xét nghiệm huyết thanh học:
- Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính;
- Xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương tính (nếu dương tính nên định danh kháng thể bất thường).
- Phenotype hồng cầu (định nhóm kháng nguyên ngoài hệ ABO) để tìm đơn vị máu phù hợp nhất.
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.1. Bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh
- Lâm sàng có hội chứng thiếu máu, hội chứng hoàng đảm.
- Trên tiêu bản máu ngoại vi thấy rõ hình ảnh hồng cầu mất vùng sáng trung tâm.
- Sức bền hồng cầu thường giảm.
- Xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính.
3.2. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm
- Lâm sàng có thiếu máu, hoàng đảm.
- Xét nghiệm có tăng bilirubin gián tiếp, hồng cầu lưới máu và tủy tăng.
- Xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính.
- Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu có thiếu hụt.
3.3. Tan máu trong bệnh hệ thống
- Có hội chứng thiếu máu và hội chứng hoàng đảm.
- Xét nghiệm Coombs trực tiếp có thể dương.
- Người bệnh thường có những tổn thương các cơ quan phối hợp như da, thận, khớp, tim…
- Kháng thể kháng nhân và ds DNA dương tính là xét nghiệm khẳng định bệnh. Khi nghi ngờ có thể làm thêm ANA 8 profile (anti Ds DNA, anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Scl -70, anti CENP -B, anti Jo 1).
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Corticoid (Methylprednisolon hoặc Prednisolon)
- Liều dùng: 1 - 2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80G/L) thì giảm liều dần (30% liều/tuần).
- Trường hợp cơn tan máu rầm rộ, nguy cơ đe doạ tính mạng có thể dùng corticoid liều cao (bolus):
- Liều 1g/ngày trong 3 ngày sau đó.
- Liều 3-4mg/kg/ngày trong 3-5 ngày.
- Sau đó dùng liều 1-2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì.
- Liều duy trì cần xác định riêng cho từng cá thể do tính chất đáp ứng với thuốc khác nhau ở mỗi người bệnh nhằm đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.
- Có thể ngừng thuốc khi huyết sắc tố của người bệnh trở về bình thường với liều duy trì ở mức thấp (khoảng 4mg/ngày) trong vòng 1 năm mà không có tái phát.
Lưu ý:
- Khi sử dụng corticoid cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, biểu hiện Cushing, loãng xương, loét dạ dày...
- Sau 3 tuần điều trị mà người bệnh không có đáp ứng có thể kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch.
4.2. Các thuốc ức chế miễn dịch
- Azathioprine (Immurel): Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid. Liều dùng: 50-100mg/ngày trong 4 tháng.
- Cyclophosphamid: Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid. Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6tháng.
- Cyclosporin A: Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.
- Vincristin: 1mg/tuần tối thiểu 3 tuần.
- Mycophenolate mofetil: Liều dùng: 500mg-2000mg/ngày trong 1-3 tháng.
Lưu ý: Tác dụng giảm bạch cầu hoặc ức chế tủy xương của nhóm thuốc này, lúc đó nên dừng thuốc hoặc giảm liều.
4.3. Gamma globulin
- Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ, đáp ứng kém với truyền máu và corticoid.
- Liều dùng: Tổng liều là 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngàyhoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày).
4.4. Cắt lách:
Chỉ định trong trường hợp:
- Điều trị 3-6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch thất bại hoặc phụ thuộc liều cao corticoid.
- Không có các bệnh lý nội khoa khác.
- Người bệnh tự nguyện.
Lưu ý: Sau cắt lách nếu không có đáp ứng thì tiếp tục sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch ban đầu.
4.5. Rituximab
- Là kháng thể đơn dòng chống CD20 của tế bào B lympho, làm giảm sản xuất kháng thể chống hồng cầu.
- Chỉ định khi các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.
- Liều dùng: 375mg/m2/tuần x 4 tuần.
4.6. Điều trị hỗ trợ
- Truyền máu: Nên truyền máu có lựa chọn đơn vị máu phù hợp nhất. Tốt nhất là truyền máu có hòa hợp thêm các nhóm máu ngoài hệ ABO (truyền hồng cầu phenotype). Nên truyền chậm và theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng.
- Trao đổi huyết tương: Nhằm loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành trong máu, làm giảm mức độ tan máu trên lâm sàng.
- Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc và bệnh:
- Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…
- Lọc máu ngoài thận trong trường hợp có suy thận cấp.
- Một số biện pháp điều trị khác như: Cắt tuyến ức, thuốc ức chế chuyển hóa Purine (Cladribin) có tác dụng trên một số các trường hợp diễn biến dai dẳng.
4.7. Theo dõi trong quá trình điều trị
- Lâm sàng: Đánh giá mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng nước tiểu, huyết áp, những biểu hiện ở dạ dày…
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới 2-3 lần/ tuần. Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần.Xét nghiệm Coombs 1 lần/ 1-2 tuần.
5. TIÊN LƯỢNG
Tỉ lệ đáp ứng chung với corticoid là khoảng 80%. Với những trường hợp phải cắt lách thì tỉ lệ đáp ứng từ 38-82%.Khi sử dụng Rituximab tỉ lệ đáp ứng có thể đạt tới 80% các trường hợp.Tỉ lệ sống tại thời điểm 10 năm khoảng 73% với nguyên nhân tử vong chính là nhiễm trùng và tắc mạch phổi.Nếu bệnh phối hợp với hội chứng antiphospholipid hoặc giảm tiểu cầu tự miễn (hội chứng Evans) thì tỉ lệ tử vong sẽ cao hơn.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
