✴️ Bệnh thận mạn (CKD)

Nội dung

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận mạn bao gồm các giai đoạn của bệnh thận từ giai đoạn sớm khi mức lọc cầu thận chưa giảm, đến giai đoạn cuối của bệnh khi bệnh nhân đòi hỏi các biện pháp điều trị thay thế.

 

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân hay gặp gây ra bệnh thận mạn Là các dị dạng thận tiết niệu (thận đa nang, van niệu đạo sau, bàng quang thần kinh.. ), bệnh cầu thận (viêm thận lupus, hội chứng thận hư ..)

 

3. CHẨN ĐOÁN

3.1.Lâm sàng

-Tiền sử: Bệnh thận đã có như: hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus có tổn thương thận, nhiễm trùng tiểu tái phát. Dị tật đường tiết niệu: thận ứ nước, thận đôi...Bệnh lý thận có tính gia đình: thận đa nang, sỏi thận, bệnh lý ống thận.

-Chán ăn, mệt mỏi, xanh xao, nhức đầu, buồn nôn, tiểu nhiều, rối loạn đi tiểu, chậm phát triển

-Các triệu chứng: Thiếu máu. Suy dinh dưỡng, gầy yếu. Chậm phát triển, còi xương. Cao huyết áp. Suy tim, tràn dịch màng tim. Tiểu máu. Phù.

3.2.Cận lâm sàng

3.2.1.Xét nghiệm thường qui:

-Urê, creatinine, Ion đồ.

-Công thức máu.

-Xét nghiệm nước tiểu.

-Siêu âm bụng khảo sát kích thước thận, cấu trúc của vỏ và tủy thận, các dị dạng tiết niệu.

-X quang phổi & ECG.

3.2.2.Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

-Xét nghiệm máu: C3, C4, kháng thể kháng nhân khi nghĩ đến bệnh tự miễn.

-Chụp xạ hình thận DMSA, DTPA khảo sát chức năng thận còn lại.

-Sinh thiết thận: chỉ cho phép quan sát sang thương ban đầu khi GFR >40 ml/1.73 m2/phút.

-Ước lượng mức lọc cầu thận (MLCT) bằng creatinine máu với công thức Schwartz.

MLCT = Hệ số K x Chiều cao BN(cm)Creatinine máu (micromol)

MLCT thay đổi theo tuổi, giới , kích thước cơ thể ,MLCT tăng từ lúc trẻ nhỏ và đạt gần như người lớn khi trẻ 2 tuổi.

Bảng 1. MLCT bình thường ở trẻ em và hệ số K

 

Tuổi/ giới

Hệ số K

MLCT (ml/phút/ 1,73m2 cơ thể)

 
 
 

1 tuần tuổi (nam/nữ)

29,2

40,6 ± 14,8

 

2 => 8 tuần tuổi (nam/ nữ)

39,78

65,8± 24,8

 

2 tuần => 2 tuổi (nam/ nữ)

39,78

95,7± 21,7

 

2 tuổi => 12 tuổi (nam/ nữ)

48,6

133,0 ± 27

 

13 => 21 tuổi (nữ)

48,6

126± 22

 

13=> 21 tuổi (nam)

61,88

140± 30

 

3.3. Chẩn đoán xác định

- Thận bị tổn thương kéo dài ít nhất 3 tháng do các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có thể có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận (MLCT), biểu hiện bởi 1 hoặc nhiều dấu hiệu như bất thường trong các thành phần của máu hoặc nước tiểu, bất thường trong chẩn đoán hình ảnh, bất thường trên giải phẫu bệnh.

- Mức lọc cầu thận <60 mL /min /1.73 m2 trong 3 tháng kèm theo có hoặc không có các dấu hiệu của tổn thương thận mô tả ở trên

3.4. Chẩn đoán giai đoạn

Theo NKF/KDOQI guideline bệnh thận mạn được chia làm 5 giai đoạn

Giai đoạn bệnh

MLCT( ml/ phút/ 1,73 m2 da cơ thể)

Giai đoạn 1

> 90

Giai đoạn 2

60=>89

Giai đoạn 3

30=>59

Giai đoạn 4

15=> 29

Giai đoạn 5

< 15

Với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi thì không sử dụng được bảng phân loại này, vì trẻ nhỏ hơn 2 tuổi có MLCT thấp khi chuẩn theo diện tích da cơ thể. Ở những trẻ này sẽ tính toán MLCT (dựa vào creatinin huyết tương) và so sánh với MLCT thích hợp theo tổi để đánh giá sự suy giảm chức năng thận.

3.5. Chẩn đoán phân biệt giữa suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mạn

Các biểu hiện

Suy thận cấp

Đợt cấp suy thận mạn

Thiếu máu mạn

Không có

Ảnh hưởng lên các cơ quan (tim, xương)

Không có

Siêu âm bụng

Kích  thước  thận:  BT hoặc to.

Cấu  trúc  chủ  mô  thận thay đổi nhẹ.

Kích thước thận: teo nhỏ.

Mất cấu trúc chủ mô thận.

 

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

-Điều trị nguyên nhân

-Cung cấp một tình trạng dinh dưỡng tối ưu.

-Giảm và điều trị các biến chứng.

Khuyến cáo của NKF-K/DOQI trong điều trị CKD

Giai đoạn

GFR (ml/min/1.73m2)

Biểu hiện

1 >90 Điều trị chủ yếu là để làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận mạn, giảm nguy cơ của bệnh tim mạch

2

60-89

Đánh giá tiến triển của CKD

3

30-59

Đánh giá và điều trị biến chứng

4

15-29

Chuẩn bị lọc máu, TPPM or ghép thận

5

<15 (hoặc là giai đoạn lọc máu)

Lọc máu, TPPM or ghép thận

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Dinh dưỡng

Nguyên tắc chung:

  • Đảm bảo đầy đủ năng lượng.
  • Hạn chế protein: chỉ cần khi GFR < 20 ml/1.73 m2/phút.
  • Chế độ ăn giàu can xi, ít phosphate.

4.2.2.Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải

-Hạn chế muối nước khi bệnh nhân có phù, cao huyết áp, suy tim. Có thể dùng lợi tiểu Furosemide 1 – 4 mg/kg/ngày nếu không đáp ứng với hạn chế muối.

-Nếu giảm Natri do mất qua đường tiểu sẽ bù Natri theo nhu cầu và theo dõi sát cân nặng, huyết áp, phù và lượng Natri bài tiết qua nước tiểu.

-Thường không cần điều chỉnh Kali nhiều. Nếu có tăng Kali sẽ điều trị tăng Kali máu

4.2.3. Điều trị bệnh lý xương do thận

-Hạn chế phosphat trong chế độ ăn và dùng thuốc giảm phosphate sau các bữa ăn như Calcium carbonate, Calcium acetate khi mức phosphat máu > 3 mEq/l

-Nếu can xi còn giảm mặc dù phosphate bình thường sẽ bổ sung Can xi nguyên tố 10-20mg/kg/ngày hay 500 –1000mg/ngày

-Nếu can xi máu còn thấp với cách điều trị trên hay có biểu hiện loãng xương trên Xquang sẽ dùng 1,25-dihydroxy – vitamine D (Calcitriol) với liều bắt đầu 0.15/kg/ngày.

4.2.4. Điều trị toan chuyển hóa

Khi Bicarbonat <20mEq/l có chỉ định bù Bicarbonat đường uống.

4.2.5. Điều trị cao huyết áp

-Nguyên tắc điều trị giống như những trường hợp cao huyết áp khác.

-Khuyến cáo dùng hai loại hạ áp: ức chế men chuyển, ức chế calcium. Lưu ý giai đoạn cuối kali máu tăng nên thận trong khi dùng thuốc ức chế men chuyển

4.2.6. Điều trị thiếu máu

-Chỉ định truyền máu rất hạn chế, chỉ truyền khi lâm sàng có triệu chứng thiếu máu nặng và thật thận trọng khi truyền. Chỉ truyền hồng cầu lắng và khi Hb<6g%.

-Erythropoietin được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu mạn với liều: 50 – 100 đơn vị/kg x 3 lần/tuần, tiêm dưới da hay tĩnh mạch. Liều tối đa có thể lên đến 240UI/kg/liều x 3 lần/ 1 tuần. Khi Hb đại được 11 g/dl duy trì liều 100 - 300 UI/kg/1 tuần.

4.2.7. Dùng thuốc

-Không dùng những thuốc có độc thận, khi dùng các thuốc bài tiết qua thận phải điều chỉnh liều

 

5. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

-Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần – 1tháng hay khi có biến chứng nặng. Theo dõi: chiều cao, cân nặng, huyết áp, công thức máu, ure, creatinine, điện giải đồ, khí máu, nước tiểu

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Chia sẻ trên Zalo
return to top